異位妊娠(輸卵管妊娠)PPT.ppt.ppt

1 gynecology 主講 卜亞利 異位妊娠ectopicgestation 婦科急腹癥 2 定義 異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床 習(xí)稱宮外孕 3 發(fā)病率 發(fā)病率約為0 5 1 異位妊娠的發(fā)生率近年上升趨勢(shì)明顯 國外 以美國為例 異位妊娠與正常妊娠之比 由1970年的1 222上升至1989年的1 51 國內(nèi)由1 67 322上升至1 56 93 其中以輸卵管妊娠為最常見 占異位妊娠的95 4 主要內(nèi)容 5 鄰近器官 尿道urethra膀胱u(yù)rinarybladder輸尿管ureter直腸rectum闌尾appendixvermiformis 鄰近器官 6 生殖系統(tǒng)圖 7 輸卵管圖 間質(zhì)部interstitial峽部isthmic壺腹部ampulla傘部infundibulum 8 異位妊娠破裂示意圖 9 孕全圖 10 正常妊娠圖 正常妊娠 11 分類 12 常見異位妊娠的發(fā)生部位圖 輸卵管壺腹部妊娠78 輸卵管峽部妊娠12 輸卵管傘部妊娠5 輸卵管間質(zhì)部妊娠2 3 腹腔妊娠1 2 闊韌帶妊娠0 5 卵巢妊娠1 宮頸妊娠 0 5 13 輸卵管妊娠分為 是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一 當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí) 可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血 如不及時(shí)診斷 處理 可危及生命 間質(zhì)部2 4 峽部20 25 壺腹部55 60 傘部17 因其發(fā)生部位不同分為 妊娠 14 輸卵管妊娠病因 任何防礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素勻可造成輸卵管妊娠 其他 15 輸卵管周圍炎 是引起輸卵管妊娠的主要原因 輸卵管黏膜炎 使粘膜皺褶粘連 管腔變窄 或使纖毛功能受損 從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床 淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜 主要在輸卵管漿膜層或漿肌層 常造成輸卵管周圍粘連 輸卵管扭曲 管腔狹窄 管壁肌蠕動(dòng)減弱 影響受精卵的運(yùn)行 流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎 慢性輸卵管炎chronicsalpingitis 16 正常輸卵管 慢性輸卵管炎 17 輸卵管發(fā)育不良或功能異 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 發(fā)育不良 輸卵管過長(zhǎng) 肌層發(fā)育差 黏膜纖毛缺乏 雙輸卵管 憩室或有副傘等 輸卵管功能 包括蠕動(dòng) 纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞分泌 受雌 孕激素調(diào)節(jié) 若調(diào)節(jié)失敗 可影響受精卵的正常運(yùn)行 此外 精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常 干擾受精卵的運(yùn)送 18 輸卵管發(fā)育不良或畸形圖 19 輸卵管手術(shù)史 輸卵管手術(shù)史 輸卵管絕育史及手術(shù)史者 輸卵管妊娠的發(fā)生率為10 20 尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術(shù)絕育 可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠 曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù) 輸卵管成形術(shù) 輸卵管吻合術(shù)或輸卵管造口術(shù) 者 再妊娠時(shí) 輸卵管妊娠的可能性亦增加 20 輔助生殖技術(shù) 1998年美國報(bào)道因助孕技術(shù)的應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2 8 避孕失敗 宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗 發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大 其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管 影響輸卵管管腔通暢 使受精卵運(yùn)行受阻 受精卵游走 子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性 其他病因 其他病因 21 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥圖 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 22 病理 輸卵管妊娠的特點(diǎn)與結(jié)局子宮的變化 病理 23 病理 輸卵管管腔狹小 管壁薄且缺乏粘膜下組織 其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌 妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜 不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育 1 輸卵管妊娠的特點(diǎn)與結(jié)局 24 輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸 25 輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于輸卵管壺腹部妊娠 多在輸卵管妊娠8 12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi) 因蛻膜形成不完整 致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離 輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全 輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄 收縮力差 不易止血 盆腔血腫 腹腔積血 輸卵管妊娠流產(chǎn)tubalabortion 26 tubalabortion tubalabortion 輸卵管妊娠流產(chǎn)圖 27 輸卵管妊娠破裂 輸卵管妊娠破裂ruptureoftubalpregancy 多見于輸卵管峽部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間 絨毛侵蝕肌層及漿膜 最后穿破漿膜 破裂因輸卵管肌層血管豐富 出血量多 大量腹腔內(nèi)出血 易休克孕囊自破裂口排出 被吸收或形成包塊或鈣化為石胎 28 輸卵管間質(zhì)部妊娠 輸卵管間質(zhì)部妊娠雖然少見 但后果嚴(yán)重 其結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂 由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚 血運(yùn)豐富 因此破裂常發(fā)生于孕12 16周 其破裂猶如子宮破裂 癥狀極為嚴(yán)重 往往在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀 29 ampullarypregnancy 8 12w abortion rupture isthmicpregnancy 6w rupture interstitialportoion 4m rupture 間質(zhì)部妊娠圖 30 陳舊性宮外孕 陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散 血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連 臨床上稱陳舊性宮外孕 31 繼發(fā)性腹腔妊娠 繼發(fā)性腹腔妊娠 無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi) 多數(shù)死亡 偶爾也有存活者 若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng) 可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠 32 secondaryabdominalpregnancy 腹腔妊娠示意圖 33 病理2 子宮的變化 蛻膜變a s反應(yīng)增生期分泌期或月經(jīng)期 2 子宮的變化 輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化 子宮增大軟變 子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) 若胚胎死亡 蛻膜退行性變 可排出三角形蛻膜管型 肉眼見不到漂浮的絨毛 鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞 內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化 有時(shí)可見arias stella a s 反應(yīng) 34 輸卵管妊娠子宮剖面示意圖 輸卵管妊娠子宮剖面示意圖 未破裂的輸卵管壺腹部妊娠 35 pathology 2 1 輸卵管腔2 輸卵管內(nèi)血腫3 絨毛侵犯管壁4 絨毛膜5 羊膜 輸卵管妊娠剖面示意圖 36 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 受精卵著床部位有無流產(chǎn)或破裂出血量多少時(shí)間長(zhǎng)短 37 臨床表現(xiàn) 癥狀 停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥 休克腹部包塊 體征 一般狀況腹部檢查盆腔檢查 38 一 急性宮外孕 停經(jīng)史 6 8周 約有20 30 的病人問不出停經(jīng)史 腹痛主要癥狀 如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí) 多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感 流產(chǎn)或破裂時(shí) 突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛 伴惡心 嘔吐 血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí) 出現(xiàn)肛門墜脹感 如出血后局限 則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛 如出血增多 可擴(kuò)散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛 陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久 與周圍組織器官粘連形成 癥狀 39 2 體征 一 急性宮外孕 一般情況腹腔內(nèi)出血較多時(shí) 呈急性貧血外貌 大量出血時(shí)則有休克癥狀 腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛 尤以患側(cè)為劇 但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕 出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音 歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊 下腹可觸及軟性肺塊 反復(fù)出血使腫塊增大變硬 盆腔檢查陰道后穹窿飽滿 觸痛 宮頸有明顯舉痛 子宮稍大而軟 內(nèi)出血多時(shí) 子宮有漂浮感 子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊 邊界不清楚 有觸痛 間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同 子宮大小與停經(jīng)月份基本符合 但子宮輪廓不相對(duì)稱 患側(cè)宮角部突出 破裂所致的征象極象妊娠子宮破 體征 40 診斷 停經(jīng)史hcg測(cè)定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷 41 hcg hcg hcg測(cè)定 humanchorionicgonadotropin 絨毛膜促性腺激素測(cè)定 異位妊娠患者體內(nèi)的hcg水平較正常妊娠時(shí)為低尿hcg定性試驗(yàn) 血 hcg定量試驗(yàn) 42 超聲診斷 超聲診斷ultrasonicdiagnosis b超顯象可見子宮增大 但宮腔空虛 宮旁有一低回聲區(qū) 其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng) 由于子宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊 蛻膜管形與血液形成 有被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤 當(dāng) hcg 18ku l時(shí) 陰道b超便可看到妊娠囊 若未見宮內(nèi)妊娠囊 則應(yīng)高度懷疑異位妊娠 43 陰道后穹窿穿刺圖 44 陰道后穹窿穿刺 陰道后穹窿穿刺culdocentesis 腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹 經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液 暗紅色不凝血 說明有血腹癥存在 陳舊性宮外孕時(shí) 可抽出小塊或不凝固的陳舊血液 若針頭誤入靜脈 則血液較紅 放置10分鐘左右即可凝結(jié) 無內(nèi)出血 內(nèi)出血量很少 血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí) 可能抽不出血液 因而陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在 45 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查laparoscopy 目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 而且可在確定診的情況下起到治療作用 46 子宮內(nèi)膜病理檢查 子宮內(nèi)膜病理檢查 目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷 診刮僅適用于陰道流血較多的患者 目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠的鑒別診斷 輸卵管妊娠的鑒別診斷二 輸卵管妊娠的鑒別診斷圖 宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 急性輸卵管炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 50 治療treatment 手術(shù)治療 根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療 化學(xué)藥物治療中藥治療期待療法 手術(shù)治療適用于 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者 如血 hcg處于高水平 附件區(qū)大包塊等 隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者 手術(shù)治療適用于 根治手術(shù) 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者 應(yīng)在積極糾正休克同時(shí) 迅速打開腹腔 待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管 并酌情處理對(duì)側(cè)輸卵管 輸卵管間質(zhì)部妊娠 應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù) 以避免可能威脅生命的出血 手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除 必要時(shí)切除子宮 根治手術(shù) 保守性手術(shù) 適用于有生育要求 特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠 輸卵管擠壓壺腹部妊娠 切開取胚胎 縫合峽部妊娠 病變節(jié)段切除 端端吻合 保守性手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 多數(shù)可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊 吸出部分囊液后將藥物注入 常用藥物為甲氨蝶呤 mtx 也可于腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入mtx或行輸卵管切除術(shù) 亦可在腹腔鏡下行激光或電凝使胚胎組織死亡 但術(shù)后易造成輸卵管粘連 很少采用 腹腔鏡手術(shù) 55 腹腔鏡手術(shù)圖 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比 侵入性低 恢復(fù)快 56 輸卵管切開取胎術(shù) 輸卵管切除術(shù)圖 輸卵管切開取胎術(shù) 輸卵管切除術(shù) 藥物治療 一 化學(xué)藥物治療適應(yīng)癥 早期異位妊娠 要求保留生育能力的年輕患者條件 無藥物治療禁忌癥 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠病灶直徑不超過4cm 血 hcg 2000u l 無明顯內(nèi)出血 全身用藥常用甲氨蝶呤 mtx 也有采用其他化療藥物如5 fu 米非司酮等治療成功的報(bào)告 二 中藥治療祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬血淤少腹 不通則痛的實(shí)證 以活血化淤 消癥為治則 但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn) 或被吸收 癥狀較輕而無須手術(shù)或藥物治療 適用于 疼痛輕微 出血少 隨診可靠 無輸卵管妊娠破裂的證據(jù) 血 hcg 1000u l 且繼續(xù)下降 輸卵管妊娠包塊 3cm或未探及 無腹腔內(nèi)出血 在期待過程中應(yīng)注意生命體征 腹痛變化 并進(jìn)行b超和血 hcg監(jiān)測(cè) 期待療法 休克治療原則 1 一般緊急治療2 補(bǔ)充血容量3 積極處理原發(fā)病4 糾正酸堿平衡失調(diào)5 血管活性藥物的應(yīng)用6 治療dic改善微循環(huán)7 皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用 腹腔游離血多者可行自體血回輸 尤其是在血源缺乏的情況下更為重要 回收腹腔內(nèi)血液應(yīng)符合以下條件 停經(jīng)小于12周 胎膜未破 術(shù)前不做陰道后穹隆穿刺以免污染 內(nèi)出血小于24小時(shí) 鏡下紅細(xì)胞破壞率小于30 回收操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)則 每100毫升血液加3 8 枸櫞酸鈉10毫升抗凝 經(jīng)6 8層紗布過濾后回輸 dic的檢測(cè) 當(dāng)出現(xiàn)下列三項(xiàng)以上異常 有休克及微血管抗凝癥狀及出血傾向時(shí) 可診斷dic 血小板計(jì)數(shù) 80 109 l 凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)了3秒以上 血漿纖維蛋白原 1 5g l或呈進(jìn)行性降低 3p 血漿魚精蛋白副凝 試驗(yàn)陽性 血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2 等 護(hù)理問題 血容量不足有內(nèi)出血的危險(xiǎn)有潛在感染的危險(xiǎn)焦慮腹脹 疼痛自理能力缺陷 護(hù)理問題及措施 一 血容量不足 加快輸液速度 及時(shí)補(bǔ)充水 電解質(zhì) 必要時(shí)加壓輸液 遵循 先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢 的原則 合理安排輸液順序 注意有無輸液反應(yīng) 如有畏寒 發(fā)熱 要查明原因 及時(shí)處理 按醫(yī)囑予輸血 代血漿 注意有無輸血反應(yīng)注意病人神志 表情 末梢循環(huán)情況 術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè) 注意尿量的變化 作好記錄 遵醫(yī)囑于術(shù)后6小時(shí)起改半流質(zhì) 排氣后改軟食 進(jìn)半流質(zhì)后注意飲食調(diào)養(yǎng) 增進(jìn)食欲 二 有內(nèi)出血的危險(xiǎn) 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 呼吸變化 觀察腹部癥狀 體征 有無腹脹 腹痛 惡心 嘔吐等 注意切口敷料有無滲血 及時(shí)更換 觀察腹腔引流液的量 色 做好記錄 術(shù)后12小時(shí)引流液為血性 但引流量不超過300ml 如12小時(shí)后引流液血色不減且量增加 則有內(nèi)出血可能 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 注意患者出凝血功能 血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)情況 三 有潛在感染的危險(xiǎn) 術(shù)后置砂袋壓迫傷口8 12小時(shí) 以便止血 減少死腔 術(shù)后24h病人血壓平穩(wěn)后 幫助取半臥位 保持傷口敷料干燥 如滲出多時(shí)通知醫(yī)師 觀察病人體溫 脈搏變化 術(shù)后測(cè)血壓 脈搏1時(shí)測(cè)1次 共3次 再2小時(shí)測(cè)1次 共3次 以后4小時(shí)測(cè)1次至24小時(shí) 如有發(fā)熱 每天測(cè)體溫4 6次 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 留置導(dǎo)尿的引流袋每天更換 注意無菌操作 避免逆行感染 每天尿道口護(hù)理2次 教會(huì)病人有效咳嗽 排痰的方法 多做深呼吸 腹式呼吸等 預(yù)防肺部感染 正確使用抗生素 做好留置管的護(hù)理 避免靜脈炎的發(fā)生 四 焦慮 配合醫(yī)生搶救處理的同時(shí)安慰病人 使病人有安全感 向病人解釋手術(shù)的必要性 消除對(duì)手術(shù)的恐懼 焦慮心理 及時(shí)向病人宣教有關(guān)健康知識(shí) 介紹術(shù)后護(hù)理常規(guī) 使病人自覺做好各種健