異位妊娠(輸卵管妊娠)PPT.ppt.ppt

1 gynecology 主講 卜亞利 異位妊娠ectopicgestation 婦科急腹癥 2 定義 異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床 習稱宮外孕 3 發(fā)病率 發(fā)病率約為0 5 1 異位妊娠的發(fā)生率近年上升趨勢明顯 國外 以美國為例 異位妊娠與正常妊娠之比 由1970年的1 222上升至1989年的1 51 國內由1 67 322上升至1 56 93 其中以輸卵管妊娠為最常見 占異位妊娠的95 4 主要內容 5 鄰近器官 尿道urethra膀胱urinarybladder輸尿管ureter直腸rectum闌尾appendixvermiformis 鄰近器官 6 生殖系統(tǒng)圖 7 輸卵管圖 間質部interstitial峽部isthmic壺腹部ampulla傘部infundibulum 8 異位妊娠破裂示意圖 9 孕全圖 10 正常妊娠圖 正常妊娠 11 分類 12 常見異位妊娠的發(fā)生部位圖 輸卵管壺腹部妊娠78 輸卵管峽部妊娠12 輸卵管傘部妊娠5 輸卵管間質部妊娠2 3 腹腔妊娠1 2 闊韌帶妊娠0 5 卵巢妊娠1 宮頸妊娠 0 5 13 輸卵管妊娠分為 是婦產科常見急腹癥之一 當輸卵管妊娠流產或破裂時 可引起腹腔內嚴重出血 如不及時診斷 處理 可危及生命 間質部2 4 峽部20 25 壺腹部55 60 傘部17 因其發(fā)生部位不同分為 妊娠 14 輸卵管妊娠病因 任何防礙受精卵正常進入宮腔的因素勻可造成輸卵管妊娠 其他 15 輸卵管周圍炎 是引起輸卵管妊娠的主要原因 輸卵管黏膜炎 使粘膜皺褶粘連 管腔變窄 或使纖毛功能受損 從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床 淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜 主要在輸卵管漿膜層或漿肌層 常造成輸卵管周圍粘連 輸卵管扭曲 管腔狹窄 管壁肌蠕動減弱 影響受精卵的運行 流產或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎 慢性輸卵管炎chronicsalpingitis 16 正常輸卵管 慢性輸卵管炎 17 輸卵管發(fā)育不良或功能異 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 發(fā)育不良 輸卵管過長 肌層發(fā)育差 黏膜纖毛缺乏 雙輸卵管 憩室或有副傘等 輸卵管功能 包括蠕動 纖毛活動以及上皮細胞分泌 受雌 孕激素調節(jié) 若調節(jié)失敗 可影響受精卵的正常運行 此外 精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常 干擾受精卵的運送 18 輸卵管發(fā)育不良或畸形圖 19 輸卵管手術史 輸卵管手術史 輸卵管絕育史及手術史者 輸卵管妊娠的發(fā)生率為10 20 尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術絕育 可因輸卵管瘺或再通而導致輸卵管妊娠 曾因不孕接受輸卵管粘連分離術 輸卵管成形術 輸卵管吻合術或輸卵管造口術 者 再妊娠時 輸卵管妊娠的可能性亦增加 20 輔助生殖技術 1998年美國報道因助孕技術的應用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2 8 避孕失敗 宮內節(jié)育器避孕失敗 發(fā)生異位妊娠的機會較大 其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管 影響輸卵管管腔通暢 使受精卵運行受阻 受精卵游走 子宮內膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性 其他病因 其他病因 21 輸卵管子宮內膜異位癥圖 輸卵管子宮內膜異位癥 22 病理 輸卵管妊娠的特點與結局子宮的變化 病理 23 病理 輸卵管管腔狹小 管壁薄且缺乏粘膜下組織 其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌 妊娠時不能形成完好的蛻膜 不利于胚胎的生長發(fā)育 1 輸卵管妊娠的特點與結局 24 輸卵管妊娠轉歸 25 輸卵管妊娠流產 多見于輸卵管壺腹部妊娠 多在輸卵管妊娠8 12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內 因蛻膜形成不完整 致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離 輸卵管妊娠完全流產如囊胚剝離不完全 輸卵管妊娠不全流產輸卵管肌壁薄 收縮力差 不易止血 盆腔血腫 腹腔積血 輸卵管妊娠流產tubalabortion 26 tubalabortion tubalabortion 輸卵管妊娠流產圖 27 輸卵管妊娠破裂 輸卵管妊娠破裂ruptureoftubalpregancy 多見于輸卵管峽部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間 絨毛侵蝕肌層及漿膜 最后穿破漿膜 破裂因輸卵管肌層血管豐富 出血量多 大量腹腔內出血 易休克孕囊自破裂口排出 被吸收或形成包塊或鈣化為石胎 28 輸卵管間質部妊娠 輸卵管間質部妊娠雖然少見 但后果嚴重 其結局幾乎均為輸卵管妊娠破裂 由于輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚 血運豐富 因此破裂常發(fā)生于孕12 16周 其破裂猶如子宮破裂 癥狀極為嚴重 往往在短時間內出現(xiàn)低血容量休克癥狀 29 ampullarypregnancy 8 12w abortion rupture isthmicpregnancy 6w rupture interstitialportoion 4m rupture 間質部妊娠圖 30 陳舊性宮外孕 陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產或破裂 若長期反復內出血所形成的盆腔血腫不消散 血腫機化變硬并與周圍組織粘連 臨床上稱陳舊性宮外孕 31 繼發(fā)性腹腔妊娠 繼發(fā)性腹腔妊娠 無論輸卵管妊娠流產或破裂 胚胎從輸卵管排入腹腔內或闊韌帶內 多數(shù)死亡 偶爾也有存活者 若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng) 可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠 32 secondaryabdominalpregnancy 腹腔妊娠示意圖 33 病理2 子宮的變化 蛻膜變a s反應增生期分泌期或月經期 2 子宮的變化 輸卵管妊娠具有與宮內妊娠時相同的內分泌變化 子宮增大軟變 子宮內膜出現(xiàn)蛻膜反應 若胚胎死亡 蛻膜退行性變 可排出三角形蛻膜管型 肉眼見不到漂浮的絨毛 鏡檢也無滋養(yǎng)細胞 內膜表現(xiàn)出增生期變化 有時可見arias stella a s 反應 34 輸卵管妊娠子宮剖面示意圖 輸卵管妊娠子宮剖面示意圖 未破裂的輸卵管壺腹部妊娠 35 pathology 2 1 輸卵管腔2 輸卵管內血腫3 絨毛侵犯管壁4 絨毛膜5 羊膜 輸卵管妊娠剖面示意圖 36 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 受精卵著床部位有無流產或破裂出血量多少時間長短 37 臨床表現(xiàn) 癥狀 停經腹痛陰道流血暈厥 休克腹部包塊 體征 一般狀況腹部檢查盆腔檢查 38 一 急性宮外孕 停經史 6 8周 約有20 30 的病人問不出停經史 腹痛主要癥狀 如輸卵管妊娠未流產或破裂時 多為一側下腹隱痛或酸脹感 流產或破裂時 突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛 伴惡心 嘔吐 血液積聚于子宮直腸陷凹時 出現(xiàn)肛門墜脹感 如出血后局限 則表現(xiàn)為一側下腹痛 如出血增多 可擴散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛 陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久 與周圍組織器官粘連形成 癥狀 39 2 體征 一 急性宮外孕 一般情況腹腔內出血較多時 呈急性貧血外貌 大量出血時則有休克癥狀 腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛 尤以患側為劇 但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕 出血較多時叩診有移動性濁音 歷時較長后形成血凝塊 下腹可觸及軟性肺塊 反復出血使腫塊增大變硬 盆腔檢查陰道后穹窿飽滿 觸痛 宮頸有明顯舉痛 子宮稍大而軟 內出血多時 子宮有漂浮感 子宮一側或后方可觸及腫塊 邊界不清楚 有觸痛 間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同 子宮大小與停經月份基本符合 但子宮輪廓不相對稱 患側宮角部突出 破裂所致的征象極象妊娠子宮破 體征 40 診斷 停經史hcg測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查 診斷 41 hcg hcg hcg測定 humanchorionicgonadotropin 絨毛膜促性腺激素測定 異位妊娠患者體內的hcg水平較正常妊娠時為低尿hcg定性試驗 血 hcg定量試驗 42 超聲診斷 超聲診斷ultrasonicdiagnosis b超顯象可見子宮增大 但宮腔空虛 宮旁有一低回聲區(qū) 其內探及胚芽及原始心管搏動 由于子宮內有時可見到假妊娠囊 蛻膜管形與血液形成 有被誤認為宮內妊娠的錯誤 當 hcg 18ku l時 陰道b超便可看到妊娠囊 若未見宮內妊娠囊 則應高度懷疑異位妊娠 43 陰道后穹窿穿刺圖 44 陰道后穹窿穿刺 陰道后穹窿穿刺culdocentesis 腹腔內出血最易積聚于直腸子宮陷凹 經陰道后穹窿穿刺抽出血液 暗紅色不凝血 說明有血腹癥存在 陳舊性宮外孕時 可抽出小塊或不凝固的陳舊血液 若針頭誤入靜脈 則血液較紅 放置10分鐘左右即可凝結 無內出血 內出血量很少 血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時 可能抽不出血液 因而陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在 45 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查laparoscopy 目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標準 而且可在確定診的情況下起到治療作用 46 子宮內膜病理檢查 子宮內膜病理檢查 目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷 診刮僅適用于陰道流血較多的患者 目的在于排除同時合并宮內妊娠流產 輸卵管妊娠的鑒別診斷 輸卵管妊娠的鑒別診斷二 輸卵管妊娠的鑒別診斷圖 宮內妊娠流產 急性輸卵管炎 卵巢囊腫蒂扭轉 50 治療treatment 手術治療 根治手術保守手術腹腔鏡手術藥物治療 化學藥物治療中藥治療期待療法 手術治療適用于 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者 如血 hcg處于高水平 附件區(qū)大包塊等 隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者 手術治療適用于 根治手術 適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者 應在積極糾正休克同時 迅速打開腹腔 待血壓上升后繼續(xù)手術切除輸卵管 并酌情處理對側輸卵管 輸卵管間質部妊娠 應爭取在破裂前手術 以避免可能威脅生命的出血 手術應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除 必要時切除子宮 根治手術 保守性手術 適用于有生育要求 特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠 輸卵管擠壓壺腹部妊娠 切開取胚胎 縫合峽部妊娠 病變節(jié)段切除 端端吻合 保守性手術 腹腔鏡手術 多數(shù)可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊 吸出部分囊液后將藥物注入 常用藥物為甲氨蝶呤 mtx 也可于腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入mtx或行輸卵管切除術 亦可在腹腔鏡下行激光或電凝使胚胎組織死亡 但術后易造成輸卵管粘連 很少采用 腹腔鏡手術 55 腹腔鏡手術圖 腹腔鏡手術與開腹手術相比 侵入性低 恢復快 56 輸卵管切開取胎術 輸卵管切除術圖 輸卵管切開取胎術 輸卵管切除術 藥物治療 一 化學藥物治療適應癥 早期異位妊娠 要求保留生育能力的年輕患者條件 無藥物治療禁忌癥 輸卵管妊娠未破裂或流產 輸卵管妊娠病灶直徑不超過4cm 血 hcg 2000u l 無明顯內出血 全身用藥常用甲氨蝶呤 mtx 也有采用其他化療藥物如5 fu 米非司酮等治療成功的報告 二 中藥治療祖國醫(yī)學認為本病屬血淤少腹 不通則痛的實證 以活血化淤 消癥為治則 但應嚴格掌握指征 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產 或被吸收 癥狀較輕而無須手術或藥物治療 適用于 疼痛輕微 出血少 隨診可靠 無輸卵管妊娠破裂的證據(jù) 血 hcg 1000u l 且繼續(xù)下降 輸卵管妊娠包塊 3cm或未探及 無腹腔內出血 在期待過程中應注意生命體征 腹痛變化 并進行b超和血 hcg監(jiān)測 期待療法 休克治療原則 1 一般緊急治療2 補充血容量3 積極處理原發(fā)病4 糾正酸堿平衡失調5 血管活性藥物的應用6 治療dic改善微循環(huán)7 皮質類固醇和其他藥物的應用 腹腔游離血多者可行自體血回輸 尤其是在血源缺乏的情況下更為重要 回收腹腔內血液應符合以下條件 停經小于12周 胎膜未破 術前不做陰道后穹隆穿刺以免污染 內出血小于24小時 鏡下紅細胞破壞率小于30 回收操作應嚴格遵守無菌規(guī)則 每100毫升血液加3 8 枸櫞酸鈉10毫升抗凝 經6 8層紗布過濾后回輸 dic的檢測 當出現(xiàn)下列三項以上異常 有休克及微血管抗凝癥狀及出血傾向時 可診斷dic 血小板計數(shù) 80 109 l 凝血酶原時間比對照組延長了3秒以上 血漿纖維蛋白原 1 5g l或呈進行性降低 3p 血漿魚精蛋白副凝 試驗陽性 血涂片中破碎紅細胞超過2 等 護理問題 血容量不足有內出血的危險有潛在感染的危險焦慮腹脹 疼痛自理能力缺陷 護理問題及措施 一 血容量不足 加快輸液速度 及時補充水 電解質 必要時加壓輸液 遵循 先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢 的原則 合理安排輸液順序 注意有無輸液反應 如有畏寒 發(fā)熱 要查明原因 及時處理 按醫(yī)囑予輸血 代血漿 注意有無輸血反應注意病人神志 表情 末梢循環(huán)情況 術后加強生命體征監(jiān)測 注意尿量的變化 作好記錄 遵醫(yī)囑于術后6小時起改半流質 排氣后改軟食 進半流質后注意飲食調養(yǎng) 增進食欲 二 有內出血的危險 術后心電監(jiān)護監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸變化 觀察腹部癥狀 體征 有無腹脹 腹痛 惡心 嘔吐等 注意切口敷料有無滲血 及時更換 觀察腹腔引流液的量 色 做好記錄 術后12小時引流液為血性 但引流量不超過300ml 如12小時后引流液血色不減且量增加 則有內出血可能 應及時通知醫(yī)生 注意患者出凝血功能 血常規(guī)等化驗指標情況 三 有潛在感染的危險 術后置砂袋壓迫傷口8 12小時 以便止血 減少死腔 術后24h病人血壓平穩(wěn)后 幫助取半臥位 保持傷口敷料干燥 如滲出多時通知醫(yī)師 觀察病人體溫 脈搏變化 術后測血壓 脈搏1時測1次 共3次 再2小時測1次 共3次 以后4小時測1次至24小時 如有發(fā)熱 每天測體溫4 6次 及時報告醫(yī)師 留置導尿的引流袋每天更換 注意無菌操作 避免逆行感染 每天尿道口護理2次 教會病人有效咳嗽 排痰的方法 多做深呼吸 腹式呼吸等 預防肺部感染 正確使用抗生素 做好留置管的護理 避免靜脈炎的發(fā)生 四 焦慮 配合醫(yī)生搶救處理的同時安慰病人 使病人有安全感 向病人解釋手術的必要性 消除對手術的恐懼 焦慮心理 及時向病人宣教有關健康知識 介紹術后護理常規(guī) 使病人自覺做好各種健