藥師：合理用藥的使者 PPT課件

1 藥師 合理用藥的使者中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科省衛(wèi)生廳臨床用藥質(zhì)控中心劉世坤 2 女 65歲 2010年元月9日患者因頭痛 頭昏 呼吸急促 胸悶心前區(qū)痛到鄉(xiāng)村醫(yī)師家就診 體查發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫 余無(wú)特殊 上午9 30給予患者肌注天麻注射液 VitB12注射液 林可霉素注射液和魚腥草注射液各支 并矚家屬給病人服用 救心丸和丹參滴丸 下午4時(shí)因病情未好轉(zhuǎn)再次肌注天麻注射液 VitB12注射液和伊舒痛注射液個(gè)各支 并開先靜脈滴注0 3克克林霉素和100ml的生理鹽水 接著輸注10 250ml加香丹注射液2支 當(dāng)輸液完成后患者感覺(jué)很不舒適 并于數(shù)分鐘內(nèi)死亡 3 男 55歲 2010年6月24日上午7 30因上呼吸道感染醫(yī)囑給予頭孢拉定4克加入100ml生理鹽水中靜滴 8 50接著輸注20ml雙黃連加入10 葡萄糖25oml 8 55患者忽然神志不清 面色蒼白查體 血壓未測(cè)到 脈搏未觸及 立即給予腎上腺素1mg靜推 多巴胺20mg 尼可剎米0 3g靜脈滴注及胸外心臟按壓 呼吸道正壓通氣 于10 55給予電除顫治療 病人于11 10心跳 呼吸停止 心電圖顯示呈直線形 于11 15大腦呈不可逆性死亡 4 女41歲2010年9月2日晚餐后感面部發(fā)熱 伴畏冷 寒戰(zhàn) 頭昏 肌肉酸痛 第二天上午到村衛(wèi)生室就診 作為重癥感冒治療 應(yīng)用第一組藥物為 5 葡萄糖氯化鈉注射液 注射用頭孢拉定 穿琥寧注射液靜脈滴注 用藥畢應(yīng)用第二組藥物為 10 葡萄糖氯化鈉注射液 克林霉素磷酸酯注射液 利巴韋林注射液靜脈滴注 應(yīng)用第三組藥物為 安基比林巴比妥注射液 馬林呱注射液肌肉注射 5 藥物的合理應(yīng)用合理用藥系指在明確指征下選用適宜的藥物 并采用適當(dāng)?shù)膭┝?適當(dāng)?shù)膭┬?適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和療程 以達(dá)到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的 同時(shí)采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生 6 一 合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)1 根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的全身情況 選用適當(dāng)?shù)乃幬?應(yīng)用適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)寞煶?2 長(zhǎng)期用藥時(shí) 選用的藥物必須是既能減輕癥狀 又能改善預(yù)后 至少對(duì)預(yù)后無(wú)不利的影響 7 3 多種藥物合用時(shí) 要注意藥物之間的相互作用 應(yīng)盡量避免增加不利的副作用和減弱療效 4 考慮到藥物的價(jià)格效益比 盡量選用療效相似而價(jià)格低廉的藥物 應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理選擇合適的藥物 8 二 醫(yī)院藥師參與臨床診療的方式 1 用藥咨詢門診 面對(duì)門診患者 2 參與醫(yī)院行政查房 處理藥品管理和合理用藥的一般性問(wèn)題 3 參與醫(yī)院各類會(huì)診 主要是有針對(duì)性的進(jìn)行用藥討論4 參與日常查房 9 三 臨床藥師應(yīng)具備的基本素質(zhì) 1 扎實(shí)的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 包括藥劑 生物藥劑 藥理等 2 基本的醫(yī)學(xué)知識(shí) 病理生理 診斷學(xué)等3 了解醫(yī)生和病人的需求 4 學(xué)會(huì)與醫(yī)生交流 10 四 藥師在合理用藥中的作用1 審核 監(jiān)督醫(yī)師處方 管理處方藥調(diào)配 銷售 2 指導(dǎo)甲類非處方藥的購(gòu)買 銷售和使用 3 向病人及醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢和保健咨詢 與醫(yī)師合作為特殊病人制定安全 有效 經(jīng)濟(jì) 合理的用藥方案 4 管理藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)藥物使用情況 11 五 藥師工作的相關(guān)知識(shí) 一 處方藥與非處方藥處方藥即必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師開出處方才可以調(diào)配 購(gòu)買 并且要在醫(yī)師 護(hù)士 藥師以及其它醫(yī)療專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下才可使用的藥品 非處方藥是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方即可自行判斷 購(gòu)買和使用的藥品 最初源于美國(guó)的柜臺(tái)發(fā)售藥品 簡(jiǎn)稱OTC 12 非處方藥的特點(diǎn) 1藥品外包裝上有 OTC 標(biāo)識(shí) 甲類非處方藥 乙類非處方藥 OTC OTC 紅 白 綠 白 非處方藥分類圖案 13 2適應(yīng)癥應(yīng)用是病人能自我診斷的疾病 藥品起效迅速 療效確切 質(zhì)量穩(wěn)定 3能減少疾病的初始癥狀或防止病情惡化 減輕已確診的疾病的癥狀或延緩病情發(fā)展 不掩蓋嚴(yán)重疾病 4有助于保持并促進(jìn)健康 5不含有毒性或成癮成分 安全性高 毒副反應(yīng)低 不在體內(nèi)蓄積 不誘導(dǎo)耐藥性或抗藥性 6兒童 成人應(yīng)用的非處方藥包裝表示清楚 7在一般條件下儲(chǔ)存藥品質(zhì)量穩(wěn)定 14 15 二 藥物常用量 極量 中毒量和安全范圍常用量 指臨床常用的有效劑量范圍 既可獲得良好療效而又較安全的用量 極量 藥物治療應(yīng)用的劑量限制 即指安全用藥的極限 超過(guò)極量就有發(fā)生中毒的危險(xiǎn) 最小中毒量 是指產(chǎn)生中毒癥狀的最小劑量 安全范圍 表明藥物的安全性大小 常以藥物產(chǎn)生療效的最小有效量至最小中毒量之間距離表示 16 三 藥品適應(yīng)證或稱作用與用途 也就是此藥能治療哪些疾病 此項(xiàng)在一些中成藥的說(shuō)明書中常用 功能與主治 表示 這一部分通常含有較多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)還是不難讀懂 17 四 藥品的用注意以下幾個(gè)概念1 服藥間隔 每天三次 表示每8小時(shí)服一次 每天兩次 表示每12小時(shí)服一次 這樣可避免藥物在血液中的濃度出現(xiàn)較大波動(dòng) 獲得最佳的治療效果和減少藥物的不良反應(yīng) 所以藥物一定要按時(shí)服用 18 每天一次 服藥時(shí)間根據(jù)具體病情而定 高血壓病人的血壓通常在上午比較高 后半夜到早晨比較低 所以上午服降壓藥比較好 顯然鎮(zhèn)靜安眠藥在睡前服效果最好 所以應(yīng)遵循醫(yī)生或藥師的囑咐 按點(diǎn)正時(shí)服藥 19 2 飯前或空腹 飯前或空腹服一般是指在飯前10 30分鐘服 服用后能充分吸收 迅速發(fā)揮作用 如止瀉藥 胃粘膜保護(hù)藥宜飯前或空腹服 可使藥物充分覆蓋在胃腸表面 發(fā)揮最大藥效 另外胃腸動(dòng)力藥 降血糖藥 宜飯前30分鐘服 這樣患者吃飯時(shí)體內(nèi)藥物濃度最高 藥效最強(qiáng) 20 3 飯中服 助消化藥如酵母片在飯時(shí)服可及時(shí)發(fā)揮作用 幫助消化 4 飯后服 一般指飯后15 30分鐘 大部分藥物均可飯后服 這時(shí)胃中有食物 可減輕藥物對(duì)胃的刺激性 特別是解熱鎮(zhèn)痛藥如 阿司匹林 雙氯酚酸鈉等 21 5 掰開服 特別需要注意的是有些劑型的藥物不能掰開服用 如緩釋片 控釋片 掰開后破壞了片劑的特殊結(jié)構(gòu) 使藥物的釋放速度達(dá)不到緩慢釋放和控制釋放的效果 但緩釋膠囊可以掰開服用 因?yàn)槟z囊殼不具備控制藥物釋放速度的作用 藥物的釋放速度是以膠囊內(nèi)的小顆粒為單位控制的 22 6 忌口 茶 牛奶 酒及某些飲料 葡萄汁 柚汁 可能與藥物發(fā)生化學(xué)或物理反應(yīng)或影響體內(nèi)代謝酶的正常功能 從而使藥物療效降低或毒性增加 使藥物治療達(dá)不到應(yīng)有的效果 服藥時(shí)一定注意忌口 23 五 藥品的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)是指藥品在正常用法用量的情況下 出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng) 讀藥品說(shuō)明書時(shí)應(yīng)重視藥物不良反應(yīng) 人們常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是 藥品說(shuō)明書上列出的藥物不良反應(yīng)越少越安全 其實(shí)不然 24 相反 不良反應(yīng)列出越詳細(xì)越對(duì)患者有利 一旦出現(xiàn)不適 患者或醫(yī)生可立即對(duì)照說(shuō)明書上所列的已知不良反應(yīng) 采取停藥和對(duì)癥處理就可消除不適 但如果是藥物引起的不良反應(yīng) 而說(shuō)明書沒(méi)有寫出來(lái) 就可能導(dǎo)致醫(yī)生診斷時(shí)走彎路 給患者帶來(lái)身體上的痛苦和加重經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān) 甚至更嚴(yán)重的后果 25 發(fā)生藥品不良反應(yīng)的原因1 藥品方面的原因 1 藥物本身的作用 2 藥品上市前對(duì)其安全性的評(píng)價(jià)具有一定的片面性 動(dòng)物與人有種別差異 一般不包括老人 幼兒 哺乳期婦女及病情嚴(yán)重者 也不包括合并用藥或其它療法對(duì)安全性的影響 期臨床實(shí)驗(yàn)有300列則可上市 有局限性 26 3 用藥方法和劑量的影響 口服氯霉素應(yīng)用較多 再障貧血發(fā)生率也高 胃腸外給藥較少應(yīng)用 發(fā)生率也少 用藥劑量大不良反應(yīng)發(fā)生率高 口服阿司匹林的劑量600 899mg d時(shí) 耳聾發(fā)生率0 1 當(dāng)劑量為900 1199mg d時(shí) 發(fā)生率可達(dá)4 5 27 4 藥品的相互作用可引起不良反應(yīng) 某些藥物通過(guò)影響另一些藥品的吸收 分布 代謝 排泄 與血漿蛋白結(jié)合率等機(jī)制 使藥效變化產(chǎn)生毒性 28 5 藥品質(zhì)量的影響 藥品在生產(chǎn) 運(yùn)輸 保管過(guò)程中混入雜質(zhì) 如青霉素中的聚合物 青霉稀酸 青霉噻唑蛋白等 是致敏物 半抗原 氯貝特不純 所含氯苯酚是致皮炎的物質(zhì) 某些膠囊的著色劑可引起固定藥疹等 29 6 藥品的劑型和賦形劑對(duì)不良反應(yīng)的影響劑型不同 生物利用度不同 血藥濃度不同 藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率亦有所不同 如1968年澳大利亞發(fā)生苯妥英鈉膠囊中毒事件 其原因是制藥廠將乳糖替代硫酸鈣作為填充劑 由于乳糖加快了苯妥英鈉在胃腸道中的溶解速度 使吸收過(guò)快過(guò)多 形成血藥濃度過(guò)高而中毒 30 2 機(jī)體方面的原因 1 年齡 不同年齡 特別是新生兒和老人對(duì)藥品的處置和效應(yīng)與成年人有所不同 2 性別 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明性別對(duì)藥物代謝和效應(yīng)均有一定的影響 3 病理 正常人和病人對(duì)多種藥品反應(yīng)存在明顯的區(qū)別 4 種族 對(duì)藥物毒性敏感程度 可因人種不同而異 5 依從性差 31 3醫(yī)務(wù)人員因素1 醫(yī)師 2 藥師 3 護(hù)士 32 六 藥物的相互作用 很多聯(lián)用時(shí)藥物之間可發(fā)生相互作用 服用時(shí)要特別注意 33 七 用藥注意事項(xiàng)對(duì)說(shuō)明書上列出的慎用 忌用和禁用對(duì)象 患者應(yīng)仔細(xì)對(duì)照 權(quán)衡利弊后小心使用 慎用 指應(yīng)用藥品時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心 凡用藥對(duì)象在 慎用 之列 用藥時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)不良反應(yīng) 一旦出現(xiàn)問(wèn)題 必須立即停藥 34 禁用 指藥品對(duì)某種疾病或過(guò)敏體質(zhì)的人禁止使用 凡屬禁用范圍的人群一定要嚴(yán)格遵照說(shuō)明書不用該藥 忌用 即不適宜或避免使用之意 如患有耳蝸 前庭和腎功能障礙者忌用慶大霉素 就應(yīng)盡量避免使用 35 合理用藥舉例感冒的合理用藥感冒的概念 急性上呼吸道感染 是指鼻腔 咽或喉部急性炎癥的概稱 是呼吸道最常見(jiàn)的一種傳染病 常見(jiàn)病因?yàn)椴《?少數(shù)由細(xì)菌引起 患者不分年齡 性別 職業(yè)和地區(qū) 36 病因?qū)W急性上呼吸道感染約有70 80 由病毒引起 主要有流感病毒 甲 乙 丙 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 鼻病毒 ?？刹《?柯薩奇病毒 麻疹病毒 風(fēng)疹病毒 細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生 以溶血性鏈球菌為多見(jiàn) 其次為流感嗜血桿菌 肺炎球菌和葡萄球菌等 偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌 其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎 咽喉炎或扁桃腺炎 37 感冒可能會(huì)引發(fā)細(xì)菌感染 但是千萬(wàn)不可隨便使用藥物治療 在人體免疫系統(tǒng)殺死病毒后 絕大部分感染會(huì)自動(dòng)痊愈 盲目藥物治療會(huì)增強(qiáng)細(xì)菌抗藥性 也不利于人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常的作用 38 感冒的藥物治療由于感冒發(fā)病急 癥狀復(fù)雜多樣 因而至今沒(méi)有一種藥物能解決所有問(wèn)題 因此 治療感冒用藥復(fù)方制劑較多 市場(chǎng)上出售的感冒用藥主要有三類 一類是純中藥復(fù)方制劑 另一類是中西藥結(jié)合復(fù)方制劑 第三類是純化學(xué)藥物復(fù)方制劑 39 純中藥復(fù)方制劑中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒型感冒 風(fēng)熱型感冒 暑濕型感冒和時(shí)行感冒 流行性感冒 四種類型 根據(jù)辨證施治的原則 不同類型的感冒應(yīng)選用不同的中成藥治療 40 風(fēng)寒型感冒 病人可選用傷風(fēng)感冒沖劑 感冒清熱沖劑 九味羌活丸 通宣理肺丸 午時(shí)茶顆粒等藥物治療 若病人兼有內(nèi)熱便秘的癥狀 可服用防風(fēng)通圣丸治療 忌用桑菊感冒片 銀翹解毒片 羚翹解毒片 復(fù)方感冒片等藥物 41 風(fēng)熱型感冒 病人可選用香雪抗病毒口服液 感冒退熱沖劑 板藍(lán)根沖劑 銀翹解毒丸 羚羊解毒丸等藥物治療 風(fēng)熱型感冒病人忌用九味羌活丸 理肺丸等藥物 42 暑濕型感冒 病人可選用藿香正氣水 銀翹解毒丸等藥物治療 如果病人胃腸道癥狀較重 不宜選用保和丸 山楂丸 香砂養(yǎng)胃丸等藥物 43 時(shí)行感冒 病人的癥狀與風(fēng)熱感冒的癥狀相似 但時(shí)行感冒病人較風(fēng)熱感冒病人的癥狀重 病人可表現(xiàn)為突然畏寒 高熱 頭痛 怕冷 寒戰(zhàn) 頭痛劇烈 全身酸痛 疲乏無(wú)力 鼻塞 流涕 干咳 胸痛 惡心 食欲不振 嬰幼兒或老年人可能并發(fā)肺炎或心力衰竭等癥狀 治療應(yīng)以清熱解毒 疏風(fēng)透表為主 44 病人可