腋腔筋膜的解剖和臨床意義.doc

.構(gòu)能腋窩的筋膜群分為深淺兩個(gè)系統(tǒng)前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圓肌、大圓肌和背闊肌都屬于淺筋膜群，前臂的鎖骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌屬于深筋膜群這些肌肉都有相關(guān)的筋膜，淺層筋膜包括胸大肌筋膜（前葉厚后葉?。?，胸大肌筋膜在胸大肌外側(cè)緣向內(nèi)后方反折覆蓋腋窩底部，進(jìn)而與棘（岡）上肌筋膜，棘（岡）下肌筋膜、小圓肌筋膜、大圓肌筋膜和背闊肌背側(cè)筋膜在腋窩底連接為淺層腋筋膜。深層筋膜鎖骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窩底連接為深層腋筋膜。在腋窩內(nèi)側(cè)壁覆蓋肋間肌、前鋸肌并與肩胛下級(jí)筋膜相連。在胸廓上部覆蓋肋骨，肋間肌，前鋸肌的筋膜較薄，向下逐漸增厚。鎖骨下肌筋膜，胸鎖筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互連接成為狹義的腋深筋膜。胸鎖筋膜上有篩狀卵圓形部分稱(chēng)為鎖骨下卵圓窩此處有上胸肌神經(jīng)及伴行的血管和橈側(cè)皮靜脈穿過(guò)。深層腋筋膜分為四個(gè)區(qū)域，鎖骨下筋膜將鎖骨下肌包圍成筒狀，鎖骨胸肌筋膜是連接鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜部分，胸小肌筋膜將胸小肌包圍成筒狀，喙突腋筋膜連接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窩底之間。腋窩的篩狀筋膜是在腋底部分由深淺兩層筋膜融合而成，并與皮下組織和皮膚共同組成腋窩底部。胸壁的皮下淋巴管通過(guò)腋窩的篩狀筋膜的小孔注入到腋窩內(nèi)。乳房外側(cè)的淋巴管通過(guò)這些小孔與腋窩內(nèi)的淋巴結(jié)相連。腋窩的筋膜將腋窩腔分成幾個(gè)間隔，手術(shù)時(shí)候只有熟知這些間隔才能做到對(duì)淋巴結(jié)和脂肪的充分清掃，還可以避免出血，確切既保留神經(jīng)，手術(shù)的時(shí)候，接觸到這些筋膜操作要格外注意。那么這些知識(shí)僅僅是解剖書(shū)上的概念么。對(duì)于手術(shù)有什么意義？。做手術(shù)和庖丁解牛是一個(gè)道理，事實(shí)上說(shuō)白了就是手術(shù)刀的走行一定要在自然的腔隙中進(jìn)行，在這個(gè)自然的間隙中才會(huì)有更快捷的分離。更容易和稀少的血管，更容易分離、切割，止血，結(jié)扎，這個(gè)自然的腔隙實(shí)際就是通常的疏松結(jié)締組織就是這些筋膜。這些筋膜中一般只會(huì)有稍大的小血管，但一般不會(huì)像實(shí)質(zhì)組織中有那么多的毛細(xì)血管，只要注意不要太魯莽，一般能保證術(shù)野的清晰和手術(shù)的速度及可欣賞性。我們說(shuō)有的大夫手術(shù)不好。實(shí)際就是這些筋膜間隙找得不準(zhǔn)，切入實(shí)質(zhì)組織中就會(huì)有無(wú)數(shù)的毛細(xì)血管，就會(huì)有沒(méi)完沒(méi)了的滲血。通常說(shuō)外科是平面的藝術(shù)，我理解的就是“用手術(shù)刀準(zhǔn)確找到組織間隙實(shí)際就是筋膜，并且將其展成平面，以進(jìn)一步切開(kāi)更深的間隙”。但需要注意的是，大點(diǎn)的血管，神經(jīng)，淋巴管一般也實(shí)在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要傷及重要血管。筋膜比實(shí)質(zhì)組織更容易被暴力撕開(kāi)，從而損傷其中的血管和神經(jīng)，所以一定要小心。在清淋巴結(jié)的時(shí)候，要明確每個(gè)筋膜腔，這樣只要你的剪子（也有人用電刀，這都不重要）在筋膜內(nèi)，沿筋膜走行將筋膜所包繞的筋膜腔完整取下，就不會(huì)陷入一堆爛脂肪內(nèi)迷失方向，更不會(huì)擔(dān)心上到重要器官或組織。在由內(nèi)至外作淋巴結(jié)清掃的時(shí)候，比如腋窩不另開(kāi)口的保乳術(shù)的淋巴結(jié)清掃中，此時(shí)由乳房切口向腋窩清掃，也就是說(shuō)腋窩淋巴結(jié)清掃是從胸大肌外側(cè)緣（保留胸小肌）或胸小肌后舌狀脂肪（去除胸小?。╅_(kāi)始的，向內(nèi)至腋尖就不必說(shuō)了，向外至淺筋膜淺層，向內(nèi)下至外側(cè)胸壁淺筋膜和覆蓋前鋸肌的深筋膜匯合處，足矣，沒(méi)有必要進(jìn)一步打開(kāi)淺筋膜淺層并且去除腋窩及胸壁外側(cè)皮膚的皮下組織因?yàn)榇颂幉粫?huì)接受乳腺的淋巴，而且走行皮膚的感覺(jué)和植物神經(jīng)。更為重要的是，如此保留可以保留腋窩的皮膚感覺(jué)和汗腺功能（前提是肋間臂要保留好），。常見(jiàn)失誤，我們?cè)谔幚硗庠簳?huì)診的復(fù)發(fā)病例中，常見(jiàn)部位大概都一樣，實(shí)際我們?cè)谠u(píng)價(jià)乳腺癌手術(shù)的好壞的時(shí)候也絕不是能不能把乳房拿下來(lái)，即使有的人手術(shù)欣賞性不高，但手術(shù)質(zhì)量也許反而很高，有的人很快，很花哨，但手術(shù)質(zhì)量我們說(shuō)反而不高，腫瘤手術(shù)的速度，可欣賞性和手術(shù)質(zhì)量不一定是相關(guān)的。我們總結(jié)幾十年來(lái)的病例，發(fā)現(xiàn)一個(gè)很奇怪的事情，一些主任公認(rèn)的手術(shù)不好，手術(shù)慢，出血多，但他的患者術(shù)后生存率卻很高，有的主任手術(shù)很好看，但總結(jié)了多年的病例發(fā)現(xiàn)術(shù)后的生存率并沒(méi)有像他的手術(shù)一樣出色當(dāng)然，對(duì)于腫瘤手術(shù)而言，術(shù)后的生存率才是醫(yī)生水平的金標(biāo)準(zhǔn)，在做腋窩清掃的時(shí)候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴結(jié)就留下了，此處以肩胛下脈管系統(tǒng)為界“內(nèi)三角”和“外三角”，要分別清理。這是腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位；向外，一定要清干凈外側(cè)組，找到包圍外側(cè)組的所有界限這些筋膜，此處是第二位復(fù)發(fā)部位；然后是肌間，這個(gè)不說(shuō)了，有的地方嫌麻煩不敢清掃，明知道會(huì)復(fù)發(fā)就是不清，這不是技術(shù)，是責(zé)任心；向內(nèi)側(cè)，要到“腋弓”也叫半月韌帶，我們所強(qiáng)調(diào)的“清到腋尖”不是說(shuō)在腋尖拿下來(lái)一塊脂肪就叫“清腋尖”實(shí)際上就是說(shuō)清清楚楚的清到腋弓。我們的病例中，單發(fā)腋尖轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，而且不管別處轉(zhuǎn)移如何腋尖轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以腋尖要單獨(dú)放置作病理。向外要道“肱弓”，這個(gè)要認(rèn)清楚了，少了外側(cè)組沒(méi)清干凈，多了就上胳膊了，上肢要腫的。只要不超出筋膜腔范圍，上臂就不會(huì)腫，上臂水腫的重要原因就是為了更干凈地清除淋巴結(jié)而超越筋膜腔，從而破壞了肩部背部殘留筋膜腔中的淋巴代償不足。卵圓窩是去除胸小肌時(shí)，由淺筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明視下保護(hù)穿過(guò)卵圓窩的血管和神經(jīng)，破壞了，胸大肌就萎縮或壞死了。記住，切割是沿筋膜走行的過(guò)程，除非萬(wàn)不得已，不要進(jìn)入實(shí)質(zhì)組織。在我的理解中，外科的“鈍性分離銳性切割”和腫瘤科的“銳性分離，銳性切割”并不矛盾，而且關(guān)鍵就是筋膜和筋膜間隙問(wèn)題。外科的“鈍性分離銳性切割”就是用鈍的鉗子更容易插入筋膜內(nèi)，進(jìn)而使切割更容易和安全；腫瘤科的“銳性分離，銳性切割”說(shuō)的是腫瘤的蔓延容易沿筋膜擴(kuò)展并且由于腫瘤的浸潤(rùn)使得組織間隙不夠清晰，此時(shí)需要熟知各個(gè)筋膜和筋膜間隙，用刀直接切開(kāi)，并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式。請(qǐng)教eefly老師，腋弓和肱弓的具體解剖位置是什么？腋尖是否為第三水平？貴院做改良是否清第三水平？ 腋弓在胸鎖關(guān)節(jié)，為增厚的韌帶，是腋靜脈入口的標(biāo)志，也算是腋窩的內(nèi)界吧。，肱弓在腋下皺襞內(nèi)側(cè)約兩橫之處，也為增厚的韌帶，是腋窩的外側(cè)標(biāo)志。，腋尖淋巴結(jié)就是腋靜脈入口處淋巴結(jié)，有的書(shū)上認(rèn)為是鎖骨下淋巴結(jié)的一部分，有的書(shū)上認(rèn)為不是，但是歸屬為第三水平淋巴結(jié)。不僅改良而且保乳手術(shù)都是常規(guī)清第三水平的，因?yàn)樘S轉(zhuǎn)移我們這里的發(fā)現(xiàn)率是15，第三水平的陽(yáng)性率其實(shí)并不低。我們常說(shuō)的第一二三水平是相對(duì)的，對(duì)于絕大多數(shù)乳腺腫瘤（發(fā)生于乳房外側(cè)）是正確的，但是對(duì)于發(fā)生于中央?yún)^(qū)，內(nèi)側(cè)的腫瘤就不一定是按這個(gè)順序走，就象用藍(lán)染料找前哨淋巴結(jié)都是在外側(cè)找，但用核素研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)30的前哨就根本不在外側(cè)。來(lái)，發(fā)點(diǎn)圖，大家會(huì)更好的認(rèn)識(shí)樓主所說(shuō)的解剖關(guān)系 eeflying老師，我一直對(duì)腋弓和肱弓認(rèn)識(shí)不清，在我的手術(shù)圖片上可以看見(jiàn)嗎？做到這樣是否可以認(rèn)為尖群淋巴已經(jīng)被清掃了？盼復(fù) 腋弓是胸鎖關(guān)節(jié)的韌帶，在你的圖上看不清，事實(shí)上必須在