15章 精神衛(wèi)生流行病學ppt課件

精神衛(wèi)生流行病學 EpidemiologyofMentalHealth 第十五章 弗洛伊德認為 精神分析不同于別的醫(yī)藥方法 它是治療神經(jīng)錯亂的一種方法 主要靠談話 對于個人 社會和國家而言 精神健康就象軀體健康一樣重要 神經(jīng)科學和行為科學的進展表明 就象軀體的許多疾病一樣 精神和行為障礙也是生物因素 心理因素和社會因素共同作用的結(jié)果 消除偏見 勇于關(guān)愛 我們應(yīng)有足夠的空間容納每一個人 包括精神病患者 用科學和感性解決精神衛(wèi)生保健和醫(yī)療方面存在的問題 精神分析先驅(qū)弗洛伊德認為 精神分析不同于別的醫(yī)藥方法 它是治療神經(jīng)錯亂的一種方法 主要靠談話 精神衛(wèi)生 新的了解 新的希望 引言 精神衛(wèi)生流行病學 mentalhealthepidemiology 近年來發(fā)展起來的一個流行病學新分支 由傳統(tǒng)的流行病學和精神病學 行為科學 社會學 心理學等學科交叉融合而成 研究精神障礙及與精神健康有關(guān)的狀態(tài)在人群中發(fā)生 發(fā)展的原因和分布規(guī)律 制定預(yù)防和控制精神障礙 以及保障 促進精神健康的策略和措施 并評價其效果 全世界約有4 5億精神病患者 中國約有1600萬重癥精神病患者 第一節(jié)概述第二節(jié)主要研究內(nèi)容第三節(jié)常用研究方法第四節(jié)測量工具的選擇與評價第五節(jié)防制策略第六節(jié)行為流行病學第七節(jié)社會心理流行病學 目錄 概念精神障礙精神衛(wèi)生社會精神病學精神衛(wèi)生發(fā)展史國外精神衛(wèi)生發(fā)展概況中國精神衛(wèi)生工作發(fā)展概況 第一節(jié)概述 在各種生物 心理 社會環(huán)境等不良因素的影響下 大腦功能失調(diào) 導(dǎo)致人的認知 情感和意志行為等精神活動出現(xiàn)不同程度的障礙為臨床表現(xiàn)的疾病 如精神分裂癥 抑郁癥 焦慮癥和藥物依賴等 精神障礙 mentaldisorder 概念 自20世紀70年代以來開始廣泛應(yīng)用 它具有與一般公共衛(wèi)生相似的性質(zhì) 指對精神障礙患者進行廣泛的防治 積極地采取對策 改善他們的處境和待遇 促進其康復(fù) 減少復(fù)發(fā)率 為患者自身及他人的安全實行必要的監(jiān)護 對廣大社會階層和成員進行有關(guān)知識的宣傳和普及 去除偏見 以及培訓專業(yè)人員 推動各種社會保健工作 精神衛(wèi)生 mentalhealth 研究社會因素在精神疾病的產(chǎn)生 治療 預(yù)防中的作用和利用社會因素促進精神健康的科學 社會精神病學 socialpsychiatry 概念 1908年美國現(xiàn)代精神衛(wèi)生運動年興起1909年邁耶 Meyer 詹姆斯 James 韋爾奇 Welch 等建立全國精神衛(wèi)生協(xié)會創(chuàng)辦 精神衛(wèi)生 刊物1918年加拿大渥太華成立精神衛(wèi)生協(xié)會1923年法國等歐洲國家相繼建立該類組織1930年 1937年 1948年分別召開了三次國際精神衛(wèi)生大會 在第三次大會上成立世界精神衛(wèi)生協(xié)會 WorldFederationofMentalHealth WFMH 發(fā)展史 國外精神衛(wèi)生發(fā)展概況 1950年世界精神病學協(xié)會 WorldPsychiatricAssociation WPA 在巴黎成立1960年定為世界精神衛(wèi)生年1963年美國審議并通過了社區(qū)精神衛(wèi)生法1978年美國精神衛(wèi)生中心已有600多個 住院人數(shù) 20萬1992年WPA發(fā)起將10月10日定為 世界精神衛(wèi)生日 發(fā)展史 國外精神衛(wèi)生發(fā)展概況 1958年6月衛(wèi)生部在南京召開了第一次全國精神病防治工作會議 制定精神病分類草案與療效四級評價意見1980年北京建立第一所精神衛(wèi)生研究機構(gòu) 北京醫(yī)學院精神衛(wèi)生研究所1982年該所被首批確認為WHO精神衛(wèi)生研究和培訓協(xié)作中心1985年中國心理衛(wèi)生協(xié)會成立1986年10月衛(wèi)生部 民政部和公安部聯(lián)合召開全國第二次精神衛(wèi)生工作會議 中國精神衛(wèi)生工作發(fā)展概況 1987年 中國心理衛(wèi)生雜志 出版1991年推廣社區(qū)開放性精神病防治康復(fù)機構(gòu)1996年擴大到全國200個市和縣 推廣社區(qū)精神病治療和康復(fù)規(guī)劃2001年10月在北京召開了第三次精神衛(wèi)生工作會議2004年4月衛(wèi)生部 民政部 公安部 中國殘疾人聯(lián)合會聯(lián)合提出了 中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃 2002 2010年 2007年12月衛(wèi)生部將精神衛(wèi)生法 草案送審稿 上報國務(wù)院 2011年10月中華人民共和國精神衛(wèi)生法 草案 向社會公開征集意見 中國精神衛(wèi)生工作發(fā)展概況 讓我們了解精神衛(wèi)生知識 第二節(jié)主要研究內(nèi)容 精神障礙的患病率及流行特征精神障礙研究常用患病率指標精神障礙的三間分布描述精神障礙的病因?qū)W研究生物學因素心理 社會因素精神障礙的防制策略研究 精神障礙研究常用患病率指標 終生患病率 lifetimeprevalence 指調(diào)查對象中 一生中患有研究疾病者所占的比例 調(diào)查癥狀出現(xiàn)的時間范圍為 有生以來 12個月患病率 12 monthprevalence 指調(diào)查對象中 在過去12個月內(nèi)患有研究疾病者所占的比例 調(diào)查癥狀出現(xiàn)的時間范圍為 過去12個月 30天患病率 30 dayprevalence 指調(diào)查對象中 在過去30天內(nèi)患有研究疾病者所占的比例 調(diào)查癥狀出現(xiàn)的時間范圍為 過去30天 精神障礙的三間分布描述 時間分布 圖15 11986 2005年以色列猶太兒童孤獨癥患病率變化趨勢 Galetal 2011 地區(qū)分布 表15 114個國家的WMH CIDI DSM 精神障礙12個月患病率 人群分布 表15 2男女性的年齡構(gòu)成及神經(jīng)癥患病率比較 張毅宏等 深圳市神經(jīng)癥流行病學調(diào)查 2006 中國公共衛(wèi)生 精神障礙的病因?qū)W研究 大多數(shù)所謂功能性精神障礙沒有明確的病因與發(fā)病機制 也無明顯的體征和實驗室指標異常 與其他多數(shù)軀體疾病一樣 均是生物 心理 社會 文化 因素等多種因素共同作用的結(jié)果 但應(yīng)注意到兩者的作用并非均等 在某些精神障礙中可能存在著某種起主導(dǎo)作用的因素 目前有關(guān)精神障礙的病因?qū)W研究主要集中在生物學因素和心理社會因素兩個大的方面 生物學因素 大致可以分為遺傳 感染 軀體疾病 創(chuàng)傷 營養(yǎng)不良 毒物等 心理 社會因素 如應(yīng)激性生活事件 壓力 人格特征 情感狀態(tài) 種族 父母的養(yǎng)育方式 性別 社會階層 社會經(jīng)濟狀況 文化宗教背景 人際關(guān)系等均構(gòu)成影響精神疾病的心理 社會因素 精神障礙的防制策略研究 干預(yù)措施和防治效果評價 精神衛(wèi)生服務(wù)模式研究 精神衛(wèi)生服務(wù)資源的數(shù)量和配置情況研究 精神衛(wèi)生服務(wù)需求與衛(wèi)生服務(wù)資源的利用情況 精神障礙防制的方法和理論的研究 精神衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)與政策的制訂 主要研究內(nèi)容 第三節(jié)常用研究方法 橫斷面研究病例對照研究隊列研究實驗性研究 對目標群體精神衛(wèi)生問題的現(xiàn)患狀況及其相關(guān)因素的現(xiàn)況調(diào)查 對疾病危害嚴重程度的社區(qū)診斷 疾病的臨床和亞臨床特征 未知征候群進行描述 探討精神衛(wèi)生問題的病因研究提供線索 了解某特定時間 地點的精神衛(wèi)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和利用狀況 代表性研究 為美國NIMH于80年代進行的ECA現(xiàn)患率研究我國1982年和1993年進行的兩次大型流行病學調(diào)查 橫斷面研究 表15 3我國開展的精神障礙的流行病學調(diào)查及其患病率 郭萬軍等 2011 根據(jù)某種精神障礙的病例設(shè)立可比性對照 比較兩組過去或目前暴露于某一或多種因素的程度 從而探討這些因素與精神障礙的關(guān)系李小鈞等 2010 進行了一項題為 神經(jīng)癥危險因素的病例對照研究 的流行病學研究 研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥發(fā)生的保護因素是正性事件 OR 0 92 危險因素是負性事件 OR 1 06 及總體人格障礙 OR 4 84 病例對照研究 主要以前瞻性隊列研究為主 可以前瞻性地觀察某一群體在一定時期內(nèi)精神障礙的發(fā)病情況 根據(jù)是否觀察暴露因素與發(fā)病的關(guān)系又分為發(fā)病率和發(fā)病危險因素的研究 發(fā)病率研究往往在橫斷面調(diào)查基礎(chǔ)上進行 如美國ECA項目 加拿大Stirling縣研究和瑞典Lundby研究 其測量指標均為發(fā)病率 發(fā)病危險因素研究是根據(jù)可疑因素暴露程度確定隊列 比較各組將來的發(fā)病情況 如觀察災(zāi)后受災(zāi)群體 不同職業(yè)人群 戰(zhàn)爭應(yīng)激退伍軍人及核爆炸事故后周圍居民精神障礙發(fā)病情況均屬于此類研究 如我國趙貴芳等于20世紀80年代和90年代先后對精神分裂癥和情感性精神障礙的預(yù)后和遺傳學研究 隊列研究 研究者將研究對象隨機分組 施加干預(yù)措施 觀察實驗效果 由于精神障礙尚無特異的的實驗室檢查指標 除隨機化分組和盲法對照外 安慰劑對照在精神科臨床試驗研究中更為常用 在人群中進行隨機化試驗應(yīng)考慮倫理道德問題 只可施加有效的治療 將可能有害的因素作為干預(yù)措施實施是不道德的 Gibbons等1993年報道一項心理治療抑郁癥的隨機化臨床試驗 結(jié)果發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系心理治療與丙米嗪常規(guī)治療對抑郁癥的治療效果無差異 丙米嗪常規(guī)治療與安慰劑對照組療效差異 實驗性研究 第四節(jié)測量工具的選擇與評價 測量量表的選擇測量量表的評價信度效度 鑒于精神衛(wèi)生問題尚無客觀 可靠的實驗室診斷方法 流行病學研究的關(guān)鍵是如何正確的對精神衛(wèi)生問題的精神狀態(tài)和嚴重程度做出測量和評價 精神疾病流行病學廣泛地應(yīng)用心理學理論和測量方法來研究人群的精神疾病和精神衛(wèi)生狀況 這是本學科的特殊研究方法 適宜的測量工具的選擇受研究目的 測試對象 調(diào)查時間 可利用的人力 物力和財力 測量工具的信度 效度和安全性及可操作性的影響 測量量表的選擇 自評式量表系由被調(diào)查者自己實施完成的調(diào)查問卷 一般包括填寫指導(dǎo)語 測量條目 選擇答案和量化編碼幾部分 可用于通信 集體和家庭作業(yè)式調(diào)查 國內(nèi)外常用的自評式量表有一般健康問卷 GHQ 抑郁自評量表 SDS 焦慮自評量表 SAS 癥狀90篩檢表 SCL 90 等 自評式量表 self ratingscale 具有規(guī)定的檢查程序 檢查者可酌情靈活掌握 但規(guī)定的內(nèi)容必須進行檢查 相對于定式訪談量表其可靠性差些 但真實性較高 藥物臨床研究多用此種量表 如簡明精神病評定量表 BPRS 和漢米爾頓抑郁量表 HAMD 等 半定式訪談量表 semi structuredinterviewscale 定式精神障礙訪談量表是基于核心癥狀的一組組固定的問題所構(gòu)成 評定者根據(jù)被調(diào)查者的應(yīng)答記錄答案 不需要精神科臨床診斷 非專業(yè)人員經(jīng)過一定培訓可以使用 常見的定式訪談量表為非專業(yè)人員用診斷訪談表 DIS 和WHO復(fù)合性國際診斷訪談表 CIDI 及專業(yè)人員用神經(jīng)精神病臨床評價表 SCAN 等 定式訪談量表 structuredinterviewscale 定式精神障礙訪談需要時間較長 人群調(diào)查實施較困難 可采用篩檢 訪談相結(jié)合的方法 英國20世紀90年代初進行了OPCS精神障礙患病率研究 研究者先用GHQ 臨床訪談修訂表 CIS R 和精神病篩檢表 PSQ 對所有被調(diào)查者進行篩檢 然后精神科醫(yī)生對篩檢陽性者用神經(jīng)精神臨床評價表 SCAN 進行訪談診斷 自評式量表和定式訪談量表聯(lián)合 明確診斷是流行病學研究的先決條件 同時選擇適宜的精神癥狀測量方法和正確地評價測量工具的信度和效度是保證精神衛(wèi)生流行病學研究質(zhì)量的關(guān)鍵 測量量表的評價 指測量的可靠性或可重復(fù)性 主要包括 量表內(nèi)部的一致性重測一致性評定者間一致性 信度 reliability 指測量工具的有效性或準確性 即測量工具正確反映所要測量指標的程度 主要包括 內(nèi)容效度效標效度構(gòu)想效度表面效度程序效度 效度 validity 第五節(jié)我國精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀與精神障礙的防制策略 現(xiàn)狀高危人群的精神障礙患病情況幾種主要精神障礙患病率精神障礙的防制策略一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防 形形色色的精神病患者 對人類健康的影響已越來越突出 患精神病母親將兒子殺死 妄想型精神病患者 女精神病患者被人販賣 兒童及青少年我國有17歲以下兒童和青少年3 4億 兒童 青少年行為問題的檢出率為12 97 在人際關(guān)系 情緒穩(wěn)定性和學習適應(yīng)方面問題尤為突出 焦慮不安 恐怖 神經(jīng)衰弱和抑郁情緒等問題的大學生占學生總數(shù)的16 以上 因心理和行為問題導(dǎo)致的惡性事件亦屢有發(fā)生 青少年吸煙 吸毒 酗酒 少女懷孕的發(fā)生率呈上升趨勢 兒童與青少年的網(wǎng)絡(luò)成癮問題也日趨嚴重 高危人群的精神障礙患病情況 婦女國內(nèi)資料提示孕產(chǎn)期各種不良心理行為發(fā)生率超過20 我國農(nóng)村調(diào)查表明 23 接受絕育術(shù)的女性有輕 中度以上的心身癥狀 我國的女性自殺問題也是一個迫切有待解決的突出問題 農(nóng)村婦女的自殺率更是引起國際世界的關(guān)注 老年人群目前我國進入了老年型國家 并且老年人口還將繼續(xù)以每年3 2 的速度增長 由于人口結(jié)構(gòu)的變化 對老年人的衛(wèi)生保健也將更加受到重視 其中一個重要內(nèi)容是精神衛(wèi)生問題 老年期精神疾病 如老年性癡呆 老年抑郁等的防治不僅是一個醫(yī)學問題 而且是一個社會問題 我國老年性癡呆和抑郁癥的患病率正逐漸增高 受災(zāi)人群我國各類自然災(zāi)害平均每年使2億人受到程度不等的影響 加上人為事故 交通意外 暴力事件的受害者 構(gòu)成不可忽視的一個巨大群體 人群經(jīng)歷災(zāi)害后各種心理障礙的發(fā)生率平均增加17 中國災(zāi)后PTSD發(fā)病率與持續(xù)時間與在其他地區(qū)研究的結(jié)果一致 精神分裂癥是一種病因尚未完全闡明的常見精神疾病 其患病率居各類精神疾病 不包括神經(jīng)癥 的首位 精神分裂癥約占我國住院精神病人的50 左右 在我國15歲以上人口中 城市的精神分裂癥時點患病率及總患病率均明顯高于農(nóng)村 幾種主要精神障礙患病率 抑郁癥與雙相情感障礙抑郁癥是以心境低落為主要特征的一種精神疾病 伴有焦慮 激惹 無價值感 自殺觀念 精神運動性遲滯和各種軀體癥狀和生理機能障礙 我國患病率的最低估計為2 患者的自殺率約為10 25 復(fù)發(fā)性疾病 年復(fù)發(fā)率為30 以上 阿爾茨海默病 老年性癡呆 病情發(fā)展隨時問加重 病因迄今未明 由于人均壽命延長 老年人口迅速增長 使得阿爾茨海默病患病人數(shù)必然相應(yīng)增加 這已成為許多發(fā)達國家和發(fā)展中國家主要衛(wèi)生保健和社會問題 我國65歲以上老年人中阿爾茨海默病患病率為3 左右 已與發(fā)達國家接近 精神障礙的防制策略 一級預(yù)防 旨在消除或減少病因或致病因素 以防止或減少精神障礙的發(fā)生 這是最積極 最主動的預(yù)防措施 但由于有些精神障礙的病因未明 一級預(yù)防主要是對那些病因已明的精神障礙 二級預(yù)防 二級預(yù)防的目標是早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療 爭取完全緩解與良好的愈后 防止復(fù)發(fā) 主要是針對目前尚不能通過一級預(yù)防措施消滅的精神障礙 三級預(yù)防 三級預(yù)防的目標是做好精神殘疾者的康復(fù)安排 最大限度地促進病人社會功能的恢復(fù) 盡可能地減少精神殘疾的發(fā)生 把精神殘疾的預(yù)防和康復(fù)作為重要內(nèi)容納入到初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中去 第六節(jié)行為流行病學 行為的概念及分類研究內(nèi)容研究特點 行為流行病學 behavioralepidemiology 流行病學的一個新的分支研究行為因素和與行為相關(guān)的疾病在人群中的分布規(guī)律及其影響因素 并研究如何改變行為因素促進和維護健康 預(yù)防疾病 同時進行措施效果的評價 行為 behavior 或行動 指人或動物為適應(yīng)環(huán)境生存所作出的反應(yīng)或活動 它是腦功能或內(nèi)在心理需要的外部表現(xiàn) 可分為 個人行為和社會行為狹義行為和廣義行為健康行為和不健康行為 行為的概念及分類 與健康或疾病有關(guān)的行為 健康相關(guān)行為 健康行為 日常健康行為 保健行為 自衛(wèi)行為 規(guī)避環(huán)境危險行為 戒除不良嗜好行為 求醫(yī)行為 遵醫(yī)行為 病人角色行為 日常危害健康行為 致病性行為 不良生活習慣 不良疾病行為 不健康行為 行為作為疾病與健康的因子病因行為在人群中的分布探討行為的影響因素研究干預(yù)行為來控制疾病的效果 行為流行病學研究內(nèi)容 行為是研究的主要變量作為病因的行為可逆 有時周期很短反復(fù)性作為自變量受研究對象控制 行為流行病學研究特點 第七節(jié)社會心理流行病學 研究內(nèi)容研究的特點研究的方法 1971年LeRich