腎臟應(yīng)用解剖.doc

第四章 腹腔鏡腎臟手術(shù)第一節(jié) 腎臟應(yīng)用解剖一、腎臟的位置和毗鄰腎臟位于腰部脊柱兩側(cè)，左右各一，緊貼腹后壁的上部，位于腹膜后間隙內(nèi)，周圍有腎周筋膜及脂肪囊包裹。左腎上極平第11胸椎，其后方有第11、12肋斜行跨過，下極與第 2腰椎齊平。右腎上方與肝相鄰，位置比左腎低半個(gè)到一個(gè)椎體，右腎上極平第12胸椎，下極平第3腰椎，第12肋斜行跨過其后方。腎臟后面的毗鄰關(guān)系在左右腎大致相同。腎臟上1/3（右側(cè)）或1/2（左側(cè)）與膈肌毗鄰，膈肌下緣由內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、外側(cè)弓狀韌帶和末肋。它們的下方依次為腰大肌、腰方肌和腹橫肌腱膜。值得注意的是外側(cè)弓狀韌帶的上方，膈肌常（尤以左側(cè)）留下一個(gè)大小不等的三角形肌肉缺損區(qū)，成為腰肋三角。此處胸膜和腎筋膜直接接觸，腎臟手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)小心，否則易誤入胸膜腔。腎臟前面的毗鄰關(guān)系（圖4-1-1）除上極前面與腎上腺毗鄰?fù)?，其余左右不同。右腎前面上極除與右腎上腺相鄰?fù)?，大部分隔腹膜與肝相毗鄰，小部分無腹膜處為肝裸區(qū)，肝腎之間的腹膜延伸為肝腎韌帶。前面近腎門處與十二指腸降部直接相鄰，前面下極鄰結(jié)腸肝區(qū)，內(nèi)側(cè)隔腹膜與空腸或回腸毗鄰。左腎前面上極內(nèi)側(cè)鄰左腎上腺，上外側(cè)隔腹膜與脾臟相鄰，兩者之間腹膜形成脾腎韌帶。中部近腎門處與胰尾和脾血管直接相鄰。胰尾上方隔網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰。胰尾下方直到腎下極，內(nèi)側(cè)隔腹膜與空腸相鄰，外側(cè)與結(jié)腸脾區(qū)相鄰。圖4-1-1 腎臟前面的毗鄰關(guān)系二、腎臟血管腎臟的動(dòng)脈多為一條總干，于腸系膜上動(dòng)脈下方的腹主動(dòng)脈發(fā)出。腎動(dòng)脈在進(jìn)入腎門前發(fā)出腎上腺下動(dòng)脈及供應(yīng)輸尿管上段的分支。右腎動(dòng)脈于下腔靜脈和腎靜脈的后方行走，左腎動(dòng)脈位于左腎靜脈的后方和稍上方。腎動(dòng)脈分成前后兩支進(jìn)入腎竇，后支于腎盂后方經(jīng)過供應(yīng)腎后段，前支于腎盂和腎靜脈之間走行，發(fā)出分支供應(yīng)腎上、中、下段。腎的動(dòng)脈間沒有交通支。 腎靜脈的腎內(nèi)分支與相應(yīng)動(dòng)脈分支伴行，但形成無數(shù)的吻合支，出腎后常匯合成一條或數(shù)條總干，位于腎動(dòng)脈的前方。右腎靜脈短匯入下腔靜脈，極少有接受來自腎外的分支。左腎靜脈較長(zhǎng)，跨過主動(dòng)脈前方匯入下腔靜脈；匯入下腔靜脈前，常接受來自腎外的屬支。膈下靜脈、腎上腺靜脈于上方，性腺（或生殖）靜脈于下方，腰靜脈于后方匯入腎靜脈。值得一提的是左腎動(dòng)脈根部的腎靜脈-半奇靜脈-腰靜脈復(fù)合體（reno-hemi-azygo-lumar trunk ，AZV）及各屬支（圖4-1-2,3）。左腎門血管背側(cè)被第二腰靜脈（L2）和腰升靜脈及其交通支包繞，L2靜脈橫亙于左腎靜脈和左腎動(dòng)脈之間，靜脈和腰升靜脈交匯形成“人”字形的AZV，緊貼左腎動(dòng)脈根部，腰升靜脈沿主動(dòng)脈背外側(cè)上行。該解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)有助于活體供腎切取術(shù)中安全地游離腎蒂血管和獲得滿意的腎血管長(zhǎng)度。圖4-1-2 后腹腔鏡下左腎靜脈及屬支解剖關(guān)系（手術(shù)截圖）；圖4-1-3 左腎靜脈及屬支解剖關(guān)系（示意圖） （LK：左腎；ALV：腰升靜脈；IVC：下腔靜脈；A：腹主動(dòng)脈 LRA：左腎動(dòng)脈；LRV：左腎靜脈；AZV：腎靜脈-半奇靜脈-腰靜脈復(fù)合體；GV：生殖靜脈；LV：腰靜脈；U：輸尿管）三、腎筋膜及延續(xù)和腎周圍間隙目前腹膜后筋膜結(jié)構(gòu)和腔隙劃分的主流觀點(diǎn)是：腎前、后筋膜在腎外側(cè)融合成單一的側(cè)錐筋膜，腹膜后間隙相應(yīng)地被分割成腎旁前間隙、腎周間隙及腎旁后間隙。1. 腎筋膜及延續(xù) 筆者以300余例后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)為基礎(chǔ)，開展了腎筋膜的應(yīng)用解剖學(xué)研究，結(jié)合文獻(xiàn)認(rèn)為有三種腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式：型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（如圖4-1-4,5）：腎前、后筋膜在腎外側(cè)融合成單一的側(cè)錐筋膜，切開最外層的側(cè)錐筋膜后顯示腎前筋膜及其前方的腎旁前間隙（Anterior Pararenal Space, APS），白色網(wǎng)狀纖維束為此層面標(biāo)志。筆者觀察到的型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式出現(xiàn)頻率為22%，側(cè)錐筋膜的解剖結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)的解剖學(xué)觀點(diǎn)一致。但在Meyers等的記載中，此型是唯一的腎筋膜結(jié)構(gòu)形式，也是目前腹膜后間隙劃分的的解剖學(xué)依據(jù)。圖4-1-4 型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（術(shù)中照片）；圖4-1-5 型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（示意圖） （P 腹膜反折； LF 側(cè)錐筋膜；ARF 腎前筋膜；PRF 腎后筋膜；K 腎臟；APS 腎旁前間隙；PS 腰大肌 QL 腰方?。籌 切開位置）型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（如圖4-1-6,7）：腎后筋膜的外側(cè)份分為前、后兩層,前層于腎外側(cè)續(xù)于腎前筋膜,后層向外側(cè)續(xù)為側(cè)錐筋膜,腎前筋膜和側(cè)錐筋膜亦相延續(xù)，切開最外層的腎后筋膜后層，顯示腎前筋膜與側(cè)錐筋膜相延續(xù)的膜狀結(jié)構(gòu)。筆者觀察到該型出現(xiàn)頻率為65%，是最常見的類型，也是Marks著重描述的類型。但是，筆者術(shù)中觀察到的此型活體形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)與文獻(xiàn)記載有出入。Marks根據(jù)胰腺的感染性滲液可從側(cè)錐筋膜前的腎旁前間隙滲入腎后筋膜前后層之間的現(xiàn)象，認(rèn)為腎前筋膜與側(cè)錐筋膜之間的筋膜為菲薄多空樣結(jié)構(gòu)，但筆者術(shù)中觀察此層筋膜無孔，是切開最外層的腎筋膜后首先看到的結(jié)構(gòu)，也是判斷型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式的解剖標(biāo)志。切開此層筋膜時(shí)發(fā)現(xiàn)該筋膜較厚，前方即為腎旁前間隙，可看見腎旁前間隙的解剖標(biāo)志白色網(wǎng)狀纖維束。邱劍光等以泌尿外科腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，證實(shí)了腎旁后間隙的腹側(cè)筋膜分層現(xiàn)象，認(rèn)為后層為側(cè)錐筋膜，從腰方肌外側(cè)筋膜發(fā)出，行向前外側(cè)，延續(xù)與腹橫筋膜；前層為腎后筋膜，從腰大肌筋膜發(fā)出，于腎臟外側(cè)與腎前筋膜平滑相續(xù)。而筆者觀察到，緊靠腰方肌外緣切開最外層筋膜后，顯露的是顆粒狀的腎周脂肪，在腎周脂肪表面有并未見筋膜樣結(jié)構(gòu)。故筆者認(rèn)為此型結(jié)構(gòu)中，在腎旁前間隙的內(nèi)側(cè)，腎后筋膜以單層筋膜從腰方肌外側(cè)筋膜發(fā)出，并逐漸分為兩層，在腎外側(cè)，增厚的后層延續(xù)為側(cè)錐筋膜，菲薄的前層則與腎前筋膜相延續(xù)。圖4-1-6 型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（術(shù)中照片）；圖4-1-7 型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（示意圖）（APRF 腎后筋膜前層；PPRF 腎后筋膜后層；ARF 腎前筋膜I 切開位置；F 腎前筋膜和側(cè)錐筋膜相延續(xù)；K 腎臟；PS 腰大肌；QL 腰方肌）型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（如圖4-1-8,9）：腎前、后筋膜分別經(jīng)腎前和腎后行向外側(cè), 觀察不到側(cè)錐筋膜結(jié)構(gòu)，切開最外層的腎后筋膜，顯示顆粒狀腎周脂肪及其前方的無脂肪分離平面。筆者觀察到型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式出現(xiàn)頻率僅為13%，既往文獻(xiàn)無此型記載。此型的腎旁前、后間隙和腎周間隙近似平行排列，腎周間隙的外側(cè)延伸至腹膜反折處，術(shù)中切開腎后筋膜即可顯露顆粒狀的腎周脂肪，推開腎周脂肪后，可見緊貼后腹膜的腎前筋膜，二者難以分離，不易進(jìn)入腎旁前間隙。圖4-1-8 型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（術(shù)中照片）；圖4-1-9 型腎筋膜外側(cè)延伸和附著方式（示意圖）（PRF 腎后筋膜；PRS 腎周間隙；PF 腎周脂肪；I 切開位置；K 腎臟； PS 腰大肌；QL 腰方?。?. 腎旁后間隙（Posterior Pararenal Space, PPS） 位于腎后筋膜、側(cè)錐筋膜和腹橫筋膜之間，為一潛在間隙，后腹腔鏡上尿路手術(shù)時(shí)，氣囊擴(kuò)張和制備人工氣腹就是建立在此間隙（圖4-1-10）。腎旁后間隙內(nèi)可見腹膜后或腎旁脂肪，清理腎旁脂肪時(shí)，可見腎旁脂肪的滋養(yǎng)管從腎后筋膜發(fā)出，走行于腎旁脂肪深面，準(zhǔn)確地游離和處理滋養(yǎng)血管，可迅速游離腎旁脂肪，減少出血。清除腎旁脂肪后，可清晰地現(xiàn)露腎旁后間隙：腹側(cè)（內(nèi)側(cè)）為腹膜及后腹膜返折，背側(cè)（外側(cè)）為腹橫筋膜及腰肌筋膜，上部（頭端）為膈肌，下部（尾端）為髂窩，底部為側(cè)錐筋膜及腎后筋膜。由于腰大肌位置較深，被腎后筋膜與腰方肌筋膜、腹橫筋膜的延續(xù)部遮蓋，此時(shí)并未顯露。該間隙內(nèi)重要的解剖標(biāo)志包括腎后筋膜、膈肌、腰方肌、前腹膜反折和后腹膜反折等（詳見第二章第一節(jié)經(jīng)腹膜后腔入路中相應(yīng)部分）。圖4-1-10 氣囊擴(kuò)張和制備腎旁后間隙3. 腎旁前間隙（Anterior Pararenal Space, APS） 位于腎前筋膜、側(cè)錐筋膜和后腹膜之間，后腹腔鏡上尿路手術(shù)時(shí)須切開腎后筋膜或側(cè)錐筋膜才能進(jìn)入此間隙。該間隙為一潛在的充填著稀疏的白色網(wǎng)狀纖維束的相對(duì)無血管區(qū)，腎前筋膜和后腹膜疏松粘附，易于分離且無大血管，在此間隙內(nèi)操作，出血較少。腹膜間位器官，包括右側(cè)的胰頭、十二指腸降部、升結(jié)腸、肝臟裸區(qū)和左側(cè)的胰尾、降結(jié)腸等均位于腎旁前間隙內(nèi)。后腹腔鏡手術(shù)起始階段首先進(jìn)入該間隙，在氣腹壓力下，可將腹膜間位器官連同腹膜一起推向腹側(cè)，即可擴(kuò)大手術(shù)空間，又可在腎臟和易被誤傷的腹膜間位器官之間形成隔離帶。將此隔離帶作為腎臟、腎上腺和輸尿管手術(shù)時(shí)銳性分離和能量切割的界限，可減少腹膜間位器官損傷，降低并發(fā)癥，尤其是胰腺損傷、小腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。4. 腰肌前間隙（Anterior Psoas Space） 位于腰大肌、腰方肌前面，腎臟背側(cè)腎周脂肪后面，外側(cè)界為腎后筋膜起始部，內(nèi)側(cè)界靠近脊柱。由于腎后筋膜與腰肌筋膜融合，在分離時(shí)，腰大肌筋膜常被一起剝脫，術(shù)中直接看到的是塊狀的腰大肌，鏡下呈鮮紅色。沿腰大肌向深面分離，右側(cè)往往首先見到呈淡藍(lán)色的下腔靜脈，緊貼腰大肌內(nèi)下方。由于氣腹壓力（1015mmHg）高于下腔靜脈壓力（0.781.18kPa，1 mmHg=0.133 kPa），鏡下呈癟陷狀態(tài)