第五篇第十章急性腎衰竭

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病 第十章 急性腎衰竭 acuterenalfailure ARF 呂永曼 學(xué)時數(shù) 1學(xué)時 1 掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷和治療2 熟悉急性腎衰竭的病因分類3 熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 預(yù)后與預(yù)防 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療 概述 定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi) 幾小時至幾天 內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征 廣義急性腎衰竭 腎前性 腎性 腎后性狹義急性腎衰竭 急性腎小管壞死 acutetubularnecrosis ATN 分類 腎前性急性腎衰 腎臟血液灌注急劇減少 腎臟本身無器質(zhì)性病變常見原因 1 血容量不足 2 心輸出量減少 充血性心衰 3 肝腎綜合征 4 血管床容量的擴(kuò)張 過敏性休克 病因 如腎臟灌注不足持續(xù)存在 則可導(dǎo)致腎小管壞死 發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭 有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 腎素 血管緊張素系統(tǒng) ADS ADH GFR 尿量 尿鈉 尿比重 腎性急性腎衰竭常見病因及占腎性 的 急性尿路梗阻常見原因 輸尿管結(jié)石 腎乳頭壞死組織阻塞 腹膜后腫瘤壓迫 前列腺肥大和腫瘤可逆性 如及時解除梗阻 腎功能可恢復(fù) 腎后性急性腎衰竭 急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 一 腎血流動力學(xué)異常腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等 發(fā)病機(jī)制 腎血流動力學(xué)異常機(jī)制 1 交感神經(jīng)過度興奮 2 腎內(nèi)腎素 血管緊張素系統(tǒng)興奮 3 腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少 縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多 4 缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷 血管收縮因子產(chǎn)生過多 舒張因子產(chǎn)生相對過少 5 管 球反饋過強(qiáng) 腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降 GFR 腎血流減少 腎灌流壓 腎血管收縮 血壓 RAAS BK PG 腎缺血 二 腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 a 酶活力 細(xì)胞內(nèi) a l 細(xì)胞腫脹 a 酶活力 胞漿中 a 線粒體腫脹 能量代謝失常 磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常 細(xì)胞內(nèi)酸中毒 三 腎小管上皮脫落 管腔中管型形成管腔壓力高 一方面妨礙腎小球?yàn)V過 另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙 加劇組織水腫 進(jìn)一步降低 和腎小管間質(zhì)缺血障礙 原尿返流 間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和毛細(xì)血管 GFR 少尿無尿 腎增大而質(zhì)軟 剖面見髓質(zhì)呈暗紅色 皮質(zhì)腫脹 因缺血而呈蒼白色 ATN病理改變?nèi)庋塾^ 病理 ATN病理改變光鏡 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死 從基底膜上脫落 腎小管管腔管型堵塞 一 起始期 遭受導(dǎo)致ATN的病因 低血壓 缺血 膿毒血癥和腎毒素等 但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷此階段ARF是可以預(yù)防的 臨床表現(xiàn) 典型為7 14天 也可短至幾天 長至 周出現(xiàn)少尿 尿量在400ml d以下 二 維持期 少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流 消化系統(tǒng)惡心 嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難 憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓 心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙 抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá) 臨床表現(xiàn) 1 氮質(zhì)血癥 尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因 創(chuàng)傷 燒傷 組織分解 血中非蛋白氮增高嘔吐 腹瀉 昏迷 代謝紊亂 a體內(nèi)分解代謝 酸性代謝產(chǎn)物生成 b尿少 酸性物質(zhì)排出 c腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性 不易糾正的特點(diǎn) 酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生 2 代謝性酸中毒 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥 少尿期一周內(nèi)主要死因原因 a 鉀排出減少b 組織損傷 細(xì)胞分解代謝增強(qiáng) 缺氧 酸中毒 鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c 低血鈉時 遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少 3 高鉀血癥 a 腎排水減少b ADH分泌增多c 體內(nèi)分解代謝加強(qiáng) 內(nèi)生水增多 水潴留d 治療不當(dāng) 如輸入葡萄糖溶液過多 4 水中毒 及時正確的治療 腎小管上皮細(xì)胞再生 修復(fù) 出現(xiàn)多尿 晝夜排尿3 5L但在多尿期的早期 因GFR仍 因而仍存在氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 高鉀血癥 在后期 因尿量明顯增多 可伴脫水 低鉀 低鈉 三 恢復(fù)期 多尿的可能機(jī)制 腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù) 受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù) 腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止 滲透性利尿 腎間質(zhì)水腫消退 腎小管阻塞解除 一 血液檢查 1 輕 中度貧血 2 血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升 血肌酐平均每日增加 44 2 mol L 3 血清鉀 5 5mmol L 4 血pH值 7 35 5 血碳酸氫根 20mmol L 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿蛋白 尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞 上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低 多 1 015尿滲透濃度 350mmol L尿鈉增高 mmol L 二 尿液檢查 尿路超聲對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助KUBIVPCT MRI放射性核素檢查腎血管造影 三 影像學(xué)檢查 四 腎活檢 重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后 沒有明確致病原因 腎缺血或腎毒素 的腎性ARF都有腎活檢指征 急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 血肌酐絕對值每日平均增加44 2 mol L 或88 4 mol L 或在24 72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25 100 診斷與鑒別診斷 急性腎小管壞死 原發(fā)病因 腎缺血 腎毒素 腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 一 ATN與腎前性少尿鑒別1 補(bǔ)液試驗(yàn) 支持腎前性少尿2 血漿尿素氮與肌酐的比值 正常值為10 15 1 腎前性少尿時可達(dá)20 1或更高3 尿液診斷指標(biāo) 見后表 鑒別診斷 診斷指標(biāo)腎前性缺血性尿比重 1 018 1 015尿滲透壓 mmol L 500 350尿鈉含量 mmol L 20 20血尿素氮 血肌酐 20 20尿 血肌酐比值 40 1 10 1尿蛋白含量陰性至微量 尿沉渣鏡檢基本正常管型 細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入 寧少勿多 腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo) 二 ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn) 1 導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病 結(jié)石 腫瘤 前列腺肥大等 2 突發(fā)尿量減少或與無尿交替3 腎絞痛 脅腹或下腹部疼痛4 腎區(qū)叩擊痛陽性5 超聲顯像和X線檢查等可幫助確診 三 ATN與其他腎性ARF鑒別腎性ARF還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎 狼瘡腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 系統(tǒng)性血管炎等 積極治療原發(fā)病 消除導(dǎo)致或加重 的因素 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量 維持足夠的有效循環(huán)血量 防止和糾正低灌注狀態(tài) 避免使用腎毒性藥物 一 糾正可逆的病因 預(yù)防額外的損傷 治療 二 維持體液平衡 補(bǔ)液量 顯性失液量 非顯性失液量 內(nèi)生水量估算 進(jìn)液量 尿量 ml 三 飲食和營養(yǎng) 碳水化合物 脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0 g kg d 盡可能減少鈉 鉀 氯的攝入量 四 高鉀血癥 高鉀血癥 6 5mmol Ll0 葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV5 碳酸氫鈉100mlivdrip50 葡萄糖50ml 胰島素10uivdrip口服離子交換樹脂透析 五 代謝性酸中毒 當(dāng) mmol 可予5 碳酸氫鈉 ml靜滴嚴(yán)重酸中毒 應(yīng)立即透析 六 感染 盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量 七 心力衰竭 患者對利尿劑反應(yīng)較差對洋地黃制劑療效較差 易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主 減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析 八 透析療法 透析方式 間歇性血液透析 腹膜透析 連續(xù)性腎臟替代治療 緊急透析指征 1 藥物不能控制的高血鉀 6 5mmol L 2 藥物不能控制的水潴留 少尿 無尿 高度浮腫伴有心 肺水腫和腦水腫 3 藥物不能控制的高血壓 4 藥物不能糾正的代謝性酸中毒 pH 7 2 5 并發(fā)尿毒癥性心包炎 消化道出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神志恍惚 嗜睡 昏迷 抽搐