六大類常用降壓藥的特點及臨床應用

六大類常用降壓藥的特點及臨床應用 高血壓患者現狀 我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢 每5個成人中就有1人患高血壓 目前全國高血壓患者至少2億 我國心腦血管死亡占總死亡人數的40 以上 高血壓是首位危險因素 每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關 高血壓患者現狀 與沒有高血壓的患者相比 高血壓患者的心力衰竭危險性增加6倍高血壓使中風危險增加4倍高血壓使心肌梗死的危險增加2倍 高血壓患者現狀 腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍 250 10萬vs50 10萬 腦卒中 心肌梗死發(fā)病比值 在我國高血壓人群約5 8 1 而在西方高血壓人群約1 1腦卒中以每年8 7 的速度增長高血壓知曉率 治療率和控制率分別低于50 40 和10 當SBP和DBP處于不同水平時 以更高的血壓級別作為總心血管危險的定量和治療的依據ISH應根據同樣血壓水平分為1 2 3級 舒張期低血壓是另一危險因素高血壓病的治療應兼顧控制血壓和降低總心血管危險兩個方面 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年歐洲高血壓防治指南 血壓分級 一般患者目標血壓 140 90mmHg 如果患者可以耐受 應降到更低水平 糖尿病患者和高危或極度危險患者 卒中 心肌梗死 腎功能不全蛋白尿 目標血壓 130 80mmHg老年人目標血壓 150 90mmHg為了更容易達到目標血壓 應該在出現明顯心血管損傷之前就開始降壓治療 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 高血壓病的治療目標 降壓治療的意義 臨床試驗證明 降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥 特別是腦卒中 國外臨床試驗 收縮壓降低10 14mmHg和舒張壓降低5 6mmHg 腦卒中減少2 5 冠心病減少1 6 總的心血管事件減少1 3 血壓的調節(jié) BP 心排血量 總外周阻力心排血量 體液容量 心率 心肌收縮力總外周阻力 阻力小動脈結構改變 血管壁順應性 血管舒縮狀態(tài) 血壓調節(jié) 0 降壓藥物的種類 利尿劑 受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI 鈣拮抗劑 CCB 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 受體阻滯劑 利尿劑 作用機制 促進腎臟排出體內的鈉鹽和水分 降低血容量 從而降低血壓 由于胞內低鈉 使Na Ca2 交換減少Ca2 內流 降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性 常用利尿劑 氫氯噻嗪 本類藥物作用機制主要抑制遠端小管前段和近端小管 作用較輕 對氯化鈉的重吸收 從而增加遠端小管和集合管的Na K 交換 腎外作用機制也參與降壓 低上限 利尿作用 較低劑量就能達到最大效應 12 5mgqd 達到全效的降壓作用最多6周時間 1 2h起效 維持16 24小時 GFR 30ml min時失效代謝紊亂 血脂 血糖 尿酸 吲噠帕胺 鈉催離 壽比山利尿 鈣離子拮抗作用 半衰期14 16小時 持續(xù)24小時降壓作用 對血脂沒有不良影響 對血糖 尿酸 血鉀的影響較氫氯噻嗪為輕 磺胺藥過敏者禁用 呋噻米 速尿與噻嗪類利尿劑相比 相對利尿量較多 8 3 相對失鈉量較少 140 150 相對失鉀量較少 10 25 半衰期1 5小時 作用持續(xù)時間4 6小時急性肺水腫的初始治療藥物 5 15min起效 托拉噻米 特蘇尼 既具有速尿的高效利尿作用 又具有噻嗪類利尿劑作用時間長的特點利尿作用更強 10 20mg特蘇尼相當于40mg速尿作用持續(xù)時間更長 半衰期3 5小時生物利用度高 口服生物利用度 80 90 高于速尿 40 50 口服和非腸道給藥療效幾乎相同 排K 量明顯低于速尿 拮抗醛固酮 相對保鉀 對Mg2 尿酸 糖和脂質類物無明顯影響 利尿劑 適應癥 輕中度高血壓 老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者 禁忌癥 高尿酸血癥或痛風患者 腎功能不全 血肌酐大于290 mol L副作用 電解質代謝異常 尤其低鉀血癥 胰島素抵抗及脂代謝紊亂 痛風 受體阻滯劑 作用機制抑制竇房結和房室結 受體 減慢心率抑制心肌 受體 減弱心肌收縮力抑制交感神經節(jié)前 受體 減少去甲腎上腺素的釋放阻斷腎小球旁細胞上的 受體 抑制腎素分泌 抑制RAS系統(tǒng)對血壓的影響 減低心率和心肌收縮力 從而降低血壓 受體阻滯劑 適應證 用于輕中度高血壓 尤其在靜息心率較快 80次 分 或合并心絞痛時 禁忌癥 用藥前心率低于55次 分 II度或II度以上房室傳導阻滯 哮喘和周圍血管疾病的患者禁用 受體阻滯劑 心功能不全 糖尿病 嚴重的血脂紊亂患者慎用 受體阻滯劑 副作用 常見的副作用 疲勞 肢體寒冷 可引起糖代謝 脂質代謝紊亂 少見的副作用 支氣管痙攣 胃腸不適 眼睛閃爍及視覺盲點等 相對罕見的副反應 心力衰竭加重 肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高 皮疹 陽萎及性功能減退等 常用 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 降壓機制 抑制血管平滑肌細胞鈣離子進入細胞內 細胞內鈣離子濃度下降 血管擴張 總外周血管阻力降低 鈣通道阻滯劑 代表性的藥物分3大類 1 苯烷基胺類 維拉帕米2 苯噻氮卓類 地爾硫卓3 二氫吡啶類 地平 類 常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 拜新同 硝苯地平控釋片30mg通過膜調控的推拉滲透泵原理 使藥物以零級速率釋放起效緩慢 6h 維持24小時血藥濃度穩(wěn)定不受胃腸道蠕動和pH的影響 谷 峰比1服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道 并以不溶的外殼隨大便排出血液透析不能清除 常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 絡活喜 氨氯地平作用緩和 谷峰比值70 半衰期35 50小時 連服7 10天血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除降壓之外的作用抗心絞痛作用 尤其冠脈痙攣抗頸動脈粥樣硬化作用 同拜新同 延緩腎功能惡化 效應同纈沙坦 VALUE研究 常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 波依定 非洛地平血管選擇性強1 118心衰 谷峰比33 60 半衰期25小時 但是 美國僅批準于治療高血壓 常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 鈣通道阻滯劑 適應證 適用于各種類型的高血壓患者 降壓療效和降壓幅度相對較強 對老年患者有較好降壓療效 收縮壓下降較明顯 幾乎可以與每類抗高血壓藥聯合使用而增強降壓療效 無水鈉潴留和不影響糖脂代謝 外周血管疾病 鈣通道阻滯劑 副作用 增加心率 面部潮紅體位性低血壓 多見于與其他藥合用或老年患者 變換體位要慢 小劑量開始 頭痛 用藥時間長會消失 否則停藥便秘 發(fā)生率高 可能與影響胃腸道平滑肌Ca 轉運有關脛前或踝部水腫皮疹 牙齦腫脹 血管緊張素轉換酶抑制劑 作用機制ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性 減少血管緊張素 的生成 減少緩激肽的水解 使血管舒張 血容量減少血壓下降 普利 類 血管緊張素轉換酶抑制劑 常用ACEI ACE I適應證 輕 中度及嚴重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構糖尿病伴有微量蛋白尿和 或糖尿病腎病 ACE I禁忌癥 妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄腎功不全 血鉀超過5 5mmol L 血肌酐增加超過50 或高于265umol L ACE I副作用 干咳 緩激肽聚集而作用于呼吸道有關 通常停藥數天后消失 血管神經性水腫 常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時內 故認為與緩激肽聚集有關 首劑低血壓 腎功能損害 擴張出球小動脈作用較強 使得腎小球濾過率減低 腎小球濾過壓下降 肌酐 尿素氮聚集 增高 對于CKD患者 破壞了代償機制 高血鉀癥 抑制醛固酮釋放所致其他 味覺障礙 皮疹 粒細胞減少 血管緊張素II受體阻斷劑 最新一類的降壓藥物直接阻斷血管收縮 血管擴張 降低血壓適應證和禁忌癥同ACEI類藥物 特別適用于心力衰竭患者 糖尿病患者 腎損害患者干咳副作用發(fā)生率低 適用于對ACEI不能耐受的患者 常用ARB 受體阻滯劑 1 受體阻滯劑 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 烏拉地爾等 改善脂代謝和前列腺增生 有立位低血壓 首劑反應 酚芐明 酚妥拉明 嗜鉻細胞瘤的內科治療 烏拉地爾 亞寧定 有注射劑 用于急癥 主要用于輕 中度高血壓 有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用 減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀 體位性低血壓 尤多見于老年單純性收縮期高血壓 腦血管病 糖尿病患者 常用 受體阻滯劑 降壓藥物治療原則 小劑量開始終身治療 避免頻繁換藥合理聯合 兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療 高血壓藥物治療的選擇 藥物分類強適應證強禁忌證可能禁忌證利尿劑 噻嗪類 充血性心力衰竭 老年高血壓 痛風妊娠單純收縮期高血壓利尿劑 襻利尿劑 腎功能不全 充血性心力衰竭利尿劑 抗醛固酮藥 充血性心力衰竭 心肌梗死后腎功能衰竭 高血鉀 受體阻滯劑心絞痛 心肌梗死后 快速II III度房室阻滯 哮喘周圍血管病 糖耐量減低心律失常 充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病運動員或經常運動者妊娠鈣拮抗劑 二氫吡啶類 老年性高血壓 周圍血管病 妊快速性心律失常 娠 單純收縮期高血壓 心絞痛 充血性心力衰竭頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑 維拉帕米 地心絞痛 頸動脈粥樣硬化 室上II III度房室阻滯 充血爾硫卓 心動過速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭 心肌梗死后 妊娠 高血鉀 雙側腎動左室功能不全 非糖尿病腎病 脈狹窄1型糖尿病腎病 蛋白尿ARB2型糖尿病腎病 蛋白尿 糖尿病妊娠 高血鉀 雙側腎動微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI脈狹窄所致咳嗽 受體阻滯劑前列腺增生 高血脂體位性低血壓 ESC ESH抗高血壓藥物的聯合治療 加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物 實線相連為最合理的組合 推薦的降壓聯合治療方案 利尿劑 阻滯劑利尿劑 ACE抑制劑或ARBCCB 阻滯劑CCB ACE抑制劑或ARBCCB 利尿劑 阻滯劑 阻滯劑 固定小劑量復方制劑 安博諾 安博維150mg 雙克12 5mg復代文 代文80mg 雙克12 5mg海捷亞 科素亞50mg 雙克12 5mg倍博特 代文80mg 絡活喜5mg 固定小劑量復方制劑作用機制 ARB diuretic 利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓 但是血漿容量降低會激活RAAS系統(tǒng) 由此導致的血管收縮和醛固酮分泌增加會部分抵消利尿劑的降壓作用 ARB抑制RAAS系統(tǒng) 從而在降壓方面與利尿劑產生協同作用ARB CCB CCB與ARB通過不同的機制擴張血管 ARB主要擴張腎臟出球小動脈而CCB主要擴張入球小動脈 ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫 特殊人群的降壓治療 老年人歐美國家以 65歲為老年的界限 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會提出的老年界限為 60歲老年人群降壓治療特別強調平緩降壓 應給予長效制劑 對可耐受的患者應盡可能降至140 90mmHg以下 但舒張壓不宜低于60mmHg 首選 CCB 利尿劑BB非首選 特殊人群的降壓治療 冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選 阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征時選用 體阻滯劑和ACEI心肌梗死后患者用ACEI 阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用ACEI和 阻滯劑癥狀多者可將ACEI 阻滯劑 ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用 特殊人群的降壓治療 糖尿病血壓降至130 80mmHg以下 常須聯合用藥ACEI ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益對糖尿病患者 無論其是否伴有高血壓 無論蛋白尿多少 ACEI和ARB均能延緩腎病進程 類證據 特殊人群的降壓治療 慢性腎病ACEI ARB有利于防止腎病進展血肌酐3mg dL應停用ACEI 可選擇鈣拮抗劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑 特殊人群的降壓治療 單純收縮期高血壓長效CCB利尿劑單純舒張期高血壓為了避免組織灌注不足 起始小劑量舒張壓過度降低 會增加死亡率 特殊人群的降壓治療 術前高血壓倍他受體阻滯劑妊娠高血壓治療目的是減少對母親的危險 但必須選擇對胎兒安全的有效藥物 如甲基多巴 拉貝洛爾 鈣拮抗劑 特殊人群的降壓治療 高血壓合并左室肥厚ACEI BB 改善左室重構高血壓合并房顫ARB 改善左房重構 特殊人群的降壓治療 高血壓 吸煙吸煙是冠心病和腦卒中的獨立危險因素吸煙可損害內皮功能 小動脈持續(xù)收縮變性 對降壓藥的敏感性差倍他樂克無效 可選擇康忻 其余各類降壓藥無差別高血壓 肥胖機制復雜 缺乏實驗證據ACEI ARB 高血壓危象 高血壓急癥由于血壓急劇升高引起了急性靶器官損害 如高血壓腦病 腦出血 急性左心衰竭合并肺水腫 主動脈夾層血腫 不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗塞等高血壓亞急癥沒有急性靶器官損害的高血壓急癥