鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物

鎮(zhèn)靜藥物與抗精神病藥物 2019 04 24 鎮(zhèn)靜催眠藥是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥小劑量給藥時(shí) 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 使患者安靜 減輕激動(dòng) 焦慮不安等 中等劑量給藥時(shí) 引起近似生理性睡眠 大劑量給藥時(shí) 則產(chǎn)生抗驚厥 麻醉作用 鎮(zhèn)靜催眠藥物 苯二氮卓類(lèi)藥物 勞拉西泮 地西泮 咪達(dá)唑侖 艾司唑侖 奧沙西泮巴比妥類(lèi) 苯巴比妥醛類(lèi) 水合氯醛環(huán)吡咯酮類(lèi) 右佐匹克隆 唑吡坦 鎮(zhèn)靜催眠藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥物 巴比妥類(lèi)隨劑量由小到大 中樞抑制作用相繼表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜 催眠 抗驚厥和麻醉作用 另外 苯巴比妥還具有抗癲癇作用 鎮(zhèn)靜藥物 01 02 理想的鎮(zhèn)靜方式 理想的鎮(zhèn)靜藥物 是病人能保持正常睡眠 覺(jué)醒周期 即鎮(zhèn)靜時(shí)病人有一定程度的睡眠 但易被喚醒 喚醒后有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R(shí)別能力 起效快 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 鎮(zhèn)靜程度易控制對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用消除方式不依賴(lài)于肝 腎或肺功能 具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短 不蓄積價(jià)格低廉 ICU患者鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜的目的 1 降低耗氧量和代謝率 減輕缺血再灌注損傷 2 減輕或緩解患者疼痛 消除心理恐懼 改善睡眠 提高患者舒適度和安全感 3 保證治療措施的實(shí)施 降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生 鎮(zhèn)靜藥物 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專(zhuān)家共識(shí) 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則 即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)附加損害且藥物作用能夠快速消除 鎮(zhèn)靜藥物 腦損傷患者常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn) 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專(zhuān)家共識(shí) 鎮(zhèn)靜藥物對(duì)腦損傷患者顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的影響 注 無(wú)影響 升高 降低 明顯降低 明顯升高 尚不確定 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專(zhuān)家共識(shí) 鎮(zhèn)靜藥物 鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇 鎮(zhèn)靜藥物 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 順行性遺忘作用 咪唑安定占優(yōu)藥物間干擾作用 丙泊酚少 咪唑安定多 ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇 鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化 對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定 恢復(fù)期的患者 應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜 以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間 宜給予較深程度鎮(zhèn)靜的情況包括 機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào) 嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 早期短療程神經(jīng) 肌肉阻滯劑 俯臥位通氣 肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ) 嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓 癲癇持續(xù)狀態(tài) 外科需嚴(yán)格制動(dòng)者 任何需要應(yīng)用神經(jīng) 肌肉阻滯劑治療的情況 都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ) 鎮(zhèn)靜藥物 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有RASS Ramsay評(píng)分 SAS 客觀評(píng)估方法有腦電雙頻指數(shù) BIS 肌肉活動(dòng)評(píng)分法 MAAS 等 但目前沒(méi)有證據(jù)證明客觀評(píng)估方法對(duì)于非肌松治療的患者有益 鎮(zhèn)靜藥物 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜藥物 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 建議實(shí)施鎮(zhèn)靜后 宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度 調(diào)整治療 趨近目標(biāo) 淺鎮(zhèn)靜時(shí) 鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS 2 1分 SAS3 4分 較深鎮(zhèn)靜時(shí) 鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS 3 4分 SAS2分 當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng) 肌肉阻滯劑時(shí) 鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS 5分 SAS1分 譫妄及其防治建議對(duì)于RASS 2分 且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估 建議使用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法 CAM ICU 或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表 ICDSC 作為ICU患的譫妄評(píng)估工具 右美托咪定可以減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生 弱推薦 中級(jí)證據(jù)質(zhì)量 不建議應(yīng)用氟哌啶醇 他汀類(lèi)藥物 多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄 弱推薦 中級(jí)證據(jù)質(zhì)量 有研究顯示抗精神病藥物不能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間避免苯二氮卓類(lèi)藥物 鎮(zhèn)靜藥物 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 重癥患者譫妄管理專(zhuān)家共識(shí) 譫妄的防治對(duì)因治療 提高患者舒適度 加強(qiáng)與患者交流 早期活動(dòng) 調(diào)理睡眠等 右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 或可預(yù)防譫妄發(fā)生 除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄 應(yīng)避免單一使用苯二氮卓類(lèi)藥物 氟哌啶醇的錐體外系反應(yīng)和抗膽堿作用也限制了其使用 不建議對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 QT間期延長(zhǎng) 或服用可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥物的患者 或有心律失常病史 的患者使用非典型抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜藥物 美國(guó) 危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南 需要快速蘇醒時(shí) 例如 進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)或拔管 首選丙泊酚鎮(zhèn)靜 咪唑安定 僅建議短期使用 因?yàn)槌掷m(xù)輸入48 72h以上時(shí) 其蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè) 鎮(zhèn)靜藥物 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病人在鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí) 表情 瞳孔大小 對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況 觀察有無(wú)頭痛 嘔吐 煩躁不安 譫妄 嗜睡 昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng) 視物是否清楚 2 呼吸系統(tǒng) 給藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率 節(jié)律 幅度 聲響等 定時(shí)查血?dú)?了解有無(wú)缺氧和CO2潴留 3 循環(huán)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓 藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素 鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率 心律 血壓 中心靜脈壓 抗精神病藥物 抗精神病藥物是用于治療精神分裂癥 器質(zhì)性精神病及雙相精神障礙 躁狂 抑郁癥 的躁狂期的藥物 這類(lèi)藥物的特點(diǎn)是對(duì)精神活動(dòng)具有較大的選擇性作用 能治療各種精神病和多種精神癥狀 吩噻嗪類(lèi) 氯丙嗪 奮乃靜丁酰苯類(lèi) 氟哌啶醇 氟哌利多硫雜嗯類(lèi) 氟哌噻噸二苯二氮卓類(lèi) 氯氮平 奧氮平 喹硫平苯丙異惡唑類(lèi) 利培酮苯甲酰胺類(lèi) 舒必利 抗精神病藥物 抗精神病藥物 高泌乳素血癥 第一代抗精神病藥物 如舒必利和高效價(jià)的第一代抗精神病藥物 第二代抗精神病藥物引起高泌乳素血癥的危險(xiǎn)性依次為利培酮 阿米舒必利和左替平 而且這些藥物引起高泌乳素血癥的危險(xiǎn)性甚至不低于第一代抗精神病藥物 血液系統(tǒng)不良反應(yīng) 氯氮平最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏癥 發(fā)生率約是其他抗精神病藥物的10倍 有報(bào)道稱(chēng)約1 2 的患者發(fā)生粒細(xì)胞減少或缺乏 常發(fā)生在治療的第6 18周 用藥初期每1 2周進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè) 6個(gè)月后每2 4周監(jiān)測(cè)一次 過(guò)度鎮(zhèn)靜作用 過(guò)度鎮(zhèn)靜作用是早期常見(jiàn)的不良反應(yīng) 發(fā)生率約10 第一代抗精神病藥物多見(jiàn) 小劑量起始 緩慢增加劑量 晚上大劑量白天小劑量等實(shí)現(xiàn) TheMaudsleyPrescribingGuide2lines 不良反應(yīng) 用藥原則 早期識(shí)別 緩慢加減劑量盡可能單一用藥考慮年齡因素與軀體疾病系統(tǒng)用藥 足劑量 足療程個(gè)體化 對(duì)于難治性病例 或在難治性病例中 既往用藥僅有部分療效且不能滿意 可考慮聯(lián)合用藥 1 第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用 2 兩種 以上 第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用 3 第二代抗精神病藥物合并其他精神藥物 如情緒穩(wěn)定劑 4 聯(lián)合應(yīng)用第一代 第二代抗精神病藥物及鎮(zhèn)靜藥物 5 氯氮平與其他抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用 TheMaudsleyPrescribingGuide2lines 聯(lián)合用藥 高效價(jià)VS低效價(jià) 低效價(jià)抗精神病藥是指治療量 100mg d的藥物 如氯丙嗪 氯氮平 喹硫平等 高效價(jià)抗精神病藥是指治療量 100mg d的藥物 如氟哌啶醇 奧氮平 利培酮等 一般主張低效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合 不主張高效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合 不主張低效價(jià)與低效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合 臨床選擇 1 譫妄狀態(tài)是意識(shí)障礙的一種表現(xiàn) 定向力全部或部分喪失 出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué) 幻覺(jué) 以幻視多見(jiàn) 出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮 思維不連貫 有時(shí)出現(xiàn)片斷妄想 可選用第二代抗精神病藥物口服 如奧氮平 利培酮 奎硫平 也可用第一代抗精神病藥物治療 小劑量氟哌啶醇或奮乃靜可有效地控制興奮躁動(dòng) 2 幻覺(jué)狀態(tài)指沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺(jué)器官時(shí)出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn) 是一種虛幻的知覺(jué) 幻覺(jué)是臨床上最常見(jiàn)的精神病性癥狀 可選用第一代抗精神病藥物舒必利 奮乃靜 第二代抗精神病藥物奧氮平 利培酮 奎硫平等 TheMaudsleyPrescribingGuide2lines 臨床選擇 3 偏執(zhí)狀態(tài)是一種病理性的歪曲信念 信念的內(nèi)容與事實(shí)不符 但患者堅(jiān)信不移 可選用第二代抗精神病藥物口服 如奧氮平 利培酮 奎硫平等4 興奮躁動(dòng)狀態(tài)表現(xiàn)言語(yǔ)動(dòng)作增多 吵鬧 不合作 可選用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的第二代抗精神病藥物口服 如奧氮平 奎硫平等 嚴(yán)重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪針劑5 木僵狀態(tài)表現(xiàn)為動(dòng)作行為和言語(yǔ)活動(dòng)的抑制或減少 木僵常見(jiàn)于嚴(yán)重抑郁癥 反應(yīng)性精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙 可選用第一代抗精神病藥物舒必利靜滴或口服 也可選用第二代抗精神病藥物 TheMaudsleyPrescribingGuide2lines 臨床選擇 6 合并軀體疾病時(shí)的藥物選擇 心臟病患者 首選對(duì)心臟不良反應(yīng)小的藥物 如奮乃靜 利培酮 奧氮平 奎硫平等藥物 用藥劑量應(yīng)盡可能降低 監(jiān)測(cè)EKG等 肝病患者 精神藥物均在肝臟內(nèi)代謝 肝功能受損時(shí)藥物代謝將受到