腸道病毒71型重癥.ppt

腸道病毒71型 EV71 感染重癥病例臨床救治專家共識(shí) 2011年版 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病 重癥病例多由腸道病毒71型 EV71 感染引起 病情兇險(xiǎn) 病死率高 現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了 腸道病毒71型 EV71 感染重癥病例臨床救治專家共識(shí) 2011年版 供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用 一 臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 將EV71感染分為5期 第1期 手足口出疹期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小皰疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎 個(gè)別病例可無皮疹 此期病例屬于手足口病普通病例 絕大多數(shù)病例在此期痊愈 第2期 神經(jīng)系統(tǒng)受累期 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 多發(fā)生在病程1 5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差 嗜睡 易驚 頭痛 嘔吐 煩躁 肢體抖動(dòng) 急性肢體無力 頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎 腦炎 脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征 腦脊髓炎癥狀體征 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn) MRI檢查可見異常 此期病例屬于手足口病重癥病例重型 大多數(shù)病例可痊愈 第3期 心肺功能衰竭前期 多發(fā)生在病程5天內(nèi) 目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān) 亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一 本期病例表現(xiàn)為心率 呼吸增快 出冷汗 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 血壓升高 血糖升高 外周血白細(xì)胞 WBC 升高 心臟射血分?jǐn)?shù)可異常 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療 是降低病死率的關(guān)鍵 第4期 心肺功能衰竭期 病情繼續(xù)發(fā)展 會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭 可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫 循環(huán)功能衰竭有關(guān) 多發(fā)生在病程5天內(nèi) 年齡以0 3歲為主 臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速 個(gè)別患兒心動(dòng)過緩 呼吸急促 口唇紫紺 咳粉紅色泡沫痰或血性液體 持續(xù)血壓降低或休克 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn) 肺水腫不明顯 出現(xiàn)頻繁抽搐 嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 病死率較高 第5期 恢復(fù)期 體溫逐漸恢復(fù)正常 對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù) 少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀 二 重癥病例早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期 第3期 下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型 一 持續(xù)高熱 體溫 腋溫 大于39 常規(guī)退熱效果不佳 二 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡 嘔吐 易驚 肢體抖動(dòng) 無力 站立或坐立不穩(wěn)等 極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn) 三 呼吸異常 呼吸增快 減慢或節(jié)律不整 若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30 40次 分 按年齡 需警惕神經(jīng)源性肺水腫 四 循環(huán)功能障礙 出冷汗 四肢發(fā)涼 皮膚花紋 心率增快 140 150次 分 按年齡 血壓升高 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 2秒 五 外周血WBC計(jì)數(shù)升高 外周血WBC超過15 109 L 除外其他感染因素 六 血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查 EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài) 有無肢體抖動(dòng) 易驚 皮膚溫度以及呼吸 心率 血壓等 并及時(shí)記錄 三 治療要點(diǎn)EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi) 偶爾在2天或以上 從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí) 因此 應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程 采取相應(yīng)救治措施 第1期 無須住院治療 以對(duì)癥治療為主 門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察 一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn) 應(yīng)當(dāng)立即就診 第2期 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓 適當(dāng)控制液體入量 對(duì)持續(xù)高熱 有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白 密切觀察體溫 呼吸 心率 血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素 尤其是3歲以內(nèi) 病程5天以內(nèi)的病例 第3期 應(yīng)收入ICU治療 在第2期治療基礎(chǔ)上 阻斷交感神經(jīng)興奮性 及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物 如米力農(nóng) 酚妥拉明等 同時(shí)給予氧療和呼吸支持 酌情應(yīng)用丙種球蛋白 糖皮質(zhì)激素 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 第4期 在第3期治療基礎(chǔ)上 及早應(yīng)用呼吸機(jī) 進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣 肺水腫和肺出血病例 應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓 PEEP 不宜頻繁吸痰 低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺 多巴酚丁胺 腎上腺素和去甲腎上腺素等 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例 可考慮體外膜氧合治療 第5期 給予支持療法 促進(jìn)各臟器功能恢復(fù) 肢體功能障礙者給予康復(fù)治療 個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命 四 治療措施 一 一般治療 注意隔離 避免交叉感染 清淡飲食 做好口腔和皮膚護(hù)理 藥物及物理降溫退熱 保持患兒安靜 驚厥病例使用地西泮 咪達(dá)唑侖 苯巴比妥等抗驚厥 吸氧 保持氣道通暢 注意營養(yǎng)支持 維持水 電解質(zhì)平衡 二 液體療法 EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫 肺水腫及心功能衰竭 應(yīng)適當(dāng)控制液體入量 在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入 給予生理需要量60 80ml kg d 脫水劑不計(jì)算在內(nèi) 建議勻速給予 即2 5 3 3ml kg h 注意維持血壓穩(wěn)定 第4期 休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí) 予生理鹽水10 20ml kg進(jìn)行液體復(fù)蘇 30分鐘內(nèi)輸入 此后可酌情補(bǔ)液 避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容 仍不能糾正者給予膠體液輸注 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓 CVP 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 ABP 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測 PICCO 指導(dǎo)補(bǔ)液 三 脫水藥物應(yīng)用 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者 液體管理以脫水劑和限制液體為主 如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭 應(yīng)在糾正休克 補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物 常用脫水藥物包括 1 高滲脫水劑 1 20 甘露醇0 5 1 0g kg 次 q4 8h 20 30min快速靜脈注射 靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用 作用可維持3 6h 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí) 可加大劑量至1 5 2g kg 次 2 4h一次 2 10 甘油果糖0 5 1 0g kg 次 q4 8h 快速靜脈滴注 注射10 30min后開始利尿 30min時(shí)作用最強(qiáng) 作用可維持24h 危重病例可采用以上兩藥交替使用 3 4h使用一次 2 利尿劑 有心功能障礙者 可先注射速尿1 2mg kg 進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施 如氣管插管使用呼吸機(jī) 3 人血白蛋白 人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓 減輕腦水腫 且半衰期長 作用時(shí)間較長 用法 0 4g Kg 次 常與利尿劑合用 四 血管活性藥物使用 1 第3期 此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力 表現(xiàn)為皮膚花紋 四肢發(fā)涼 但并非真正休克狀態(tài) 以使用擴(kuò)血管藥物為主 常用米力農(nóng)注射液 負(fù)荷量50 75 g kg 維持量0 25 0 75 g kg min 一般使用不超過72小時(shí) 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下 正常血壓以上 可用酚妥拉明1 20 g kg min 或硝普鈉0 5 5 g kg min 一般由小劑量開始逐漸增加劑量 逐漸調(diào)整至合適劑量 附 兒童嚴(yán)重高血壓定義年齡血壓106 110 118 118舒張壓 mmHg 82 84 2 第4期 治療同第3期 如血壓下降 低于同年齡正常下限 停用血管擴(kuò)張劑 可使用正性肌力及升壓藥物 可給予多巴胺 5 15 g kg min 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 腎上腺素 0 05 2 g kg min 去甲腎上腺素 0 05 2 g kg min 等 兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始 以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳 以上藥物無效者 可試用左西孟旦 起始以12 24 g kg負(fù)荷劑量靜注 而后以0 1 g kg min維持 血管加壓素 每4小時(shí)靜脈緩慢注射20 g kg 用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定 等 五 靜脈丙種球蛋白 IVIG 應(yīng)用 在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG 主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥 從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看 有證據(jù)支持下丘腦和 或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害 但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚 而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn) 第2期不建議常規(guī)使用IVIG 有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用 第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用 建議應(yīng)用指征為 精神萎靡 肢體抖動(dòng)頻繁 急性肢體麻痹 安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30 40次 分 按年齡 出冷汗 四肢發(fā)涼 皮膚花紋 心率增快 140 150次 分 按年齡 可按照1 0g kg d 連續(xù)應(yīng)用2天 應(yīng)用 第4期使用IVIG的療效有限 目前 已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG 但尚未應(yīng)用于臨床 六 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng) 降低微血管通透性 穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能 防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 多數(shù)專家認(rèn)為 糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫 但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素 第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療 可選用甲基潑尼松龍1 2mg kg d 氫化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 病情穩(wěn)定后 盡早停用 是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議 七 抗病毒藥物應(yīng)用 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物 利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用 可考慮使用 用法為10 15mg kg d 分2次靜脈滴注 療程3 5天 八 機(jī)械通氣應(yīng)用 1 機(jī)械通氣時(shí)機(jī) 早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣 尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出 阻止肺水腫及肺出血發(fā)展 改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵 機(jī)械通氣指征為 1 呼吸急促 減慢或節(jié)律改變 2 氣道分泌物呈淡紅色或血性 3 短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音 4 胸部X線檢查提示肺部滲出性病變 5 脈搏容積血氧飽和度 SpO2 或動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 明顯下降 6 頻繁抽搐伴深度昏迷 7 面色蒼白 紫紺 血壓下降 2 機(jī)械通氣模式 常用壓力控制通氣 也可選用其他模式 有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣 3 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 1 目標(biāo) 維持PaO2在60 80mmHg以上 二氧化碳分壓 PaCO2 在35 45mmHg 控制肺水腫和肺出血 2 有肺水腫或肺出血者 建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 吸入氧濃度60 100 PIP20 30cmH2O 含PEEP PEEP6 12cmH2O f20 40次 分 潮氣量6 8ml kg 呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低 若肺出血未控制或血氧未改善 可每次增加PEEP2cmH2O 一般不超過20cmH2O 注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP 確保潮氣量穩(wěn)定 3 僅有中樞性呼吸衰竭者 吸入氧濃度21 40 PIP15 25cmH2O 含PEEP PEEP4 5cmH2O f20 40次 分 潮氣量6 8ml kg 4 呼吸道管理 避免頻繁 長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低 且要保持氣道通暢 防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管 此外 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥 常用藥物包括 咪唑安定0 1 0 3mg kg h 芬太尼1 4 g kg h 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷