腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及護(hù)理(1).ppt

吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科馬啟平 教學(xué)目標(biāo) 1 掌握球麻痹的定義及真假球麻痹的區(qū)別2 掌握吞咽障礙的分級(jí)的判斷方法3 掌握如何指導(dǎo)病人安全進(jìn)食4 掌握吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理5 掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的護(hù)理 病史匯報(bào) 患者 刁昆明 男 59歲 住院號(hào)201313531 系 突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)無力2小時(shí)余 于2013 5 11入院 患者入科體格檢查 T 36 5 P 75次 分R 20次 分BP 152 112mmHg神志嗜睡 混合性失語 額紋對(duì)稱 雙瞳孔等大等圓 直徑3mm 對(duì)光反射靈敏 眼球位置向右凝視 左側(cè)鼻唇溝對(duì)稱 伸舌不合作 四肢肌力檢查欠合作 右側(cè)肢體肌張力增高 肌力3級(jí) 左側(cè)肢體肌張力低 肌力0級(jí) 雙側(cè)巴氏征 病史匯報(bào) 2013 5 11頭顱CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血既往史 2006年因腦出血遺留有右側(cè)肢體無力及言語障礙 有高血壓病病史多年 自服尼福達(dá)降血壓藥物 血壓監(jiān)測(cè)不詳 初步診斷 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血高血壓病3級(jí) 極高危 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血后遺癥 病史匯報(bào) 入院時(shí)護(hù)理評(píng)估 日常生活功能評(píng)估 20分皮膚完整性評(píng)估 15分跌倒 墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分 7分洼田飲水試驗(yàn) 5級(jí) 治療 5 11入科后醫(yī)囑下病重 給予甘露醇脫水減輕腦水腫 醒腦靜醒腦 蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 補(bǔ)液等對(duì)癥處理 病史匯報(bào) 病史匯報(bào) 患者于5 1122 49出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體抽搐 每次持續(xù)約1分鐘 能自行緩解 考慮為繼發(fā)性癲癇 予苯巴比妥0 1g肌肉注射 由于患者存在吞咽障礙 于5 13置入胃管5 13患者出現(xiàn)發(fā)熱 最高達(dá)38 2 并伴有咳嗽咳痰 為白色黏痰 量少 考慮肺部感染 醫(yī)囑于5 14加用舒普深抗感染 5 18患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn) 至5 21患者基本已無發(fā)熱及咳嗽咳痰癥狀 病史匯報(bào) 患者于5 29神志轉(zhuǎn)清 且能進(jìn)少許糊狀食物 查體神志清楚 構(gòu)音障礙 雙瞳孔等大等圓 光發(fā)射靈敏 四肢肌力檢查欠合作 右側(cè)肢體肌張力增高 肌力3級(jí) 左側(cè)肢體肌張力低 肌力4級(jí) 雙側(cè)巴氏征 6 3予拔除胃管 患者進(jìn)食糊狀飲食量尚可 無嗆咳 病史匯報(bào) 患者于6 5出院 出院時(shí)神志清楚 右側(cè)肢體肌力4級(jí) 肌張力增高 左側(cè)肢體肌力4級(jí) 肌張力正常 雙側(cè)巴氏征 洼田飲水實(shí)驗(yàn) 級(jí) 仍存在飲水嗆咳 給予出院指導(dǎo) 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查 5 11頭顱CT示 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血5 14復(fù)查頭顱CT未見血腫增加6 3復(fù)查頭顱CT提示血腫吸收 周圍可見水腫 右側(cè)側(cè)腦室仍有受壓 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查 血生化 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查 血常規(guī) 患者住院期間存在的主要護(hù)理問題 5 11提出 潛在并發(fā)癥 腦疝 再出血潛在并發(fā)癥 應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙吞咽障礙有受傷的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙生活自理缺陷 患者住院期間存在的主要護(hù)理問題 5 13提出 體溫升高管道滑脫的危險(xiǎn) 體格檢查 問題1 什么是球麻痹 概述 定義 第 對(duì)顱神經(jīng)及其所支配的肌肉麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙和構(gòu)音障礙稱之為球麻痹或延髓麻痹 延髓又叫延髓球 所以 把延髓麻痹稱為球麻痹 通常把延髓病變所致者稱真性球麻痹 大腦等病變所致者稱假性球麻痹 神經(jīng)支配 一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷十一副舌下全 球麻痹發(fā)病機(jī)理 由延髓發(fā)出的第 對(duì)顱神經(jīng)習(xí)慣稱為后組顱神經(jīng) 其主要功能為支配舌咽部的運(yùn)動(dòng) 受損后可導(dǎo)致言語及吞咽障礙 延髓麻痹即可以是第 對(duì)顱神經(jīng)的全部麻痹 也可以是部分神經(jīng)麻痹或個(gè)別神經(jīng)麻痹 病變部位包括下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌肉 球麻痹致吞咽困難臨床表現(xiàn) 流涎 食物從口角漏出 咀嚼不能 張口困難 吞咽延遲 咳嗽 哽噎 聲音嘶啞 食物返流 食物滯留在口腔和咽部 誤吸及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不足等 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別 問題2 什么是吞咽障礙 是指各種原因所致食物不由口腔到胃的過程 常發(fā)生于腦卒中 顱腦外傷 帕金森病等人群 吞咽障礙除影響患者的正常食物攝入 造成全身營(yíng)養(yǎng)不良外 還可引起嗆咳 誤吸 發(fā)生肺部感染 是一種臨床癥狀 主要表現(xiàn)為一口食物要分幾次才能咽下 或吞咽時(shí)引起咳嗽 或是咽喉部有異物感等進(jìn)食困難 嗆咳和發(fā)音不清晰 吞咽障礙 正常的吞咽過程可分為三期 口腔期 由口腔至咽入口處 為隨意運(yùn)動(dòng)咽期 由口咽至食管入口處 為反射運(yùn)動(dòng)食管期 由食管入口至胃 為蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)以上任意一個(gè)期發(fā)生障礙都會(huì)影響吞咽功能 吞咽生理過程 AB 口階段 CD 咽階段 E 食管階段 問題3 如何評(píng)定吞咽功能 吞咽功能評(píng)定 洼田飲水試驗(yàn) 患者于坐位時(shí)飲30ml溫水 觀察全部飲完的狀態(tài)及時(shí)間 1級(jí) 可一口喝完 不超過5秒的時(shí)間 無嗆咳 停頓 2級(jí) 可一口喝完 但超過5秒的時(shí)間 或是分兩次喝完 無嗆咳 停頓 3級(jí) 能一次喝完 但有嗆咳 4級(jí) 分兩次以上喝完 且有嗆咳 5級(jí) 常發(fā)生嗆咳 難以全部喝完 1級(jí)為正常 2級(jí)為可疑有吞咽障礙 3級(jí)及以上則確定有吞咽障礙 吞咽障礙最常見和最大的威脅是吞咽時(shí)食物誤入氣道 稱為 誤吸 定義 是指進(jìn)食到口咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時(shí)咽下或吐出而誤入氣管內(nèi) 吸入肺部 有研究表明 卒中后誤吸的發(fā)生率為50 7 誤吸程度評(píng)估 I 指偶有誤吸 II 指對(duì)液體有誤吸 指進(jìn)食即有誤吸 間歇發(fā)生肺炎 低氧血癥 IV 指對(duì)食物 自身分泌物均有誤吸 并危及生命 有急慢性肺炎 低氧血癥 誤吸 當(dāng)病人吸入少量誤吸物時(shí) 人體正常的肺部防御機(jī)制將會(huì)盡量清除或減少這些誤吸物 但多數(shù)情況下 誤吸物不能被完全有效的清除而存于肺內(nèi) 導(dǎo)致不同程度的肺部并發(fā)癥 甚至發(fā)展為肺損傷 并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 從而延長(zhǎng)病人住院時(shí)間 增加危重癥病人的死亡率 誤吸 問題4 如何防止吞咽患者的誤吸 一 吞咽障礙的護(hù)理 1 積極配合醫(yī)生治療患者的原發(fā)腦血管疾病 2 注意藥物對(duì)患者的影響 3 醫(yī)護(hù)合作完善各種評(píng)分 4 輔助針灸等治療 5 增加面部 舌肌運(yùn)動(dòng) 咽部冷刺激和空咽運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)化咳嗽 模擬吞咽訓(xùn)練等 6 鼓勵(lì)患者早日生活護(hù)理 二 經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理 1 洼田評(píng)分 級(jí)予經(jīng)口飲食 2 半臥位或坐位 進(jìn)食后抬高床頭30 40度 輕拍背 30min內(nèi)避免翻身 3 進(jìn)食予適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑溫度控制 進(jìn)食慢而少 一口的進(jìn)食量以3 4ml為宜 進(jìn)食速度不宜過快 每進(jìn)食一口要讓病人細(xì)嚼慢咽反復(fù)吞咽數(shù)次 二 經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理 4 飲水時(shí)要用小勺 避免使用吸管或大口飲水 5 病人感覺咽部有殘留食物 可做點(diǎn)頭式吞咽空吞咽動(dòng)作 三 誤吸的護(hù)理干預(yù) 1 每次進(jìn)食前檢查口腔是否清潔 必要時(shí)吸痰 餐后口腔護(hù)理或漱口 2 發(fā)生誤吸 病人應(yīng)取健側(cè)臥位 及時(shí)吸痰 3 睡眠中 應(yīng)養(yǎng)成頭部稍高側(cè)臥位睡姿 利于口腔分泌物流出 4 加強(qiáng)健康教育 5 制作?？铺厣男麄髻Y料畫面 四 不配合病人的護(hù)理 1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 有效的交流可使患者積極配合治療 2 鼓勵(lì)患者互相交流 鼓勵(lì)與家屬一起討論患者的訓(xùn)練計(jì)劃 預(yù)期目標(biāo)和注意事項(xiàng) 3 必要時(shí)使用約束帶 4 進(jìn)行SAS SDS評(píng)分關(guān)注患者心理變化及時(shí)應(yīng)對(duì) 五 鼻飼病人的護(hù)理 1 插管前進(jìn)行評(píng)估 洼田評(píng)分 級(jí)予插管 插管時(shí)機(jī)提前 減少嗆咳 誤吸 2 置管深度增加至55 70cm 3 帶管三周 進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練及初步攝食訓(xùn)練 4 帶管進(jìn)行訓(xùn)練后 若吞咽順利 4 5周拔除 臨床工作中 給病人打鼻飼或滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液容易忽視哪些問題 問題5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥 1 反流 誤吸及肺部感染2 腹瀉和便秘3 血糖紊亂4 其他并發(fā)癥 壓迫鼻 食管和括約肌等部位 引起炎癥或不適 并發(fā)癥的處理 反流 誤吸及肺部感染多發(fā)生于胃排空不良及腹脹的病人 尤其是昏迷 吞咽和咳嗽反射減弱的病人 吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥 因此在滴注時(shí)要監(jiān)測(cè)胃和腸內(nèi)殘留量 胃內(nèi)潴留量 100ml 小腸內(nèi)潴留量 200ml 應(yīng)減量或停用2h 8h 可配合使用胃動(dòng)力藥物 一旦誤吸應(yīng)停止輸注 抽吸胃內(nèi)容物 防止再次吸入 鼓勵(lì)病人咳嗽 清除氣管內(nèi)液體或顆粒 必要時(shí)行氣管鏡檢查 給予抗生素 以防肺部感染 并發(fā)癥的處理 腹瀉和便秘這是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥 少數(shù)病人甚至因?yàn)楦篂a而被迫停用管飼 嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水 發(fā)熱 電解質(zhì)紊亂 腎衰甚至死亡 便秘通常與營(yíng)養(yǎng)液中膳食纖維含量過低有關(guān) 適量添加能夠改善 并發(fā)癥的處理 血糖紊亂長(zhǎng)期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生依賴 突然停用可導(dǎo)致低血糖 應(yīng)緩慢停止 糖尿病和其他胰腺疾病病人應(yīng)用普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致高血糖 應(yīng)改用低糖飲食 加用胰島素或口服降糖藥 并密切監(jiān)測(cè) 長(zhǎng)期使用硬質(zhì)喂養(yǎng)管可壓迫鼻 食管和括約肌等部位 引起炎癥或不適 壓迫耳咽管或鼻竇開口可導(dǎo)致中耳炎或副鼻竇炎 宜選用細(xì)軟的喂養(yǎng)管 有助于避免上述的并發(fā)癥 長(zhǎng)期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑可導(dǎo)致凝血酶原作用時(shí)間延長(zhǎng) 可給予維生素K預(yù)防 并發(fā)癥的處理 其他并發(fā)癥 吞咽訓(xùn)練方法 吞咽訓(xùn)練的目的 增加進(jìn)食樂趣增強(qiáng)康復(fù)信心 增加進(jìn)食樂趣增強(qiáng)康復(fù)信心 減少鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性 1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 2 吞咽訓(xùn)練 門德爾松 Mendelsohn 手法 喉部可上抬患者先囑干吞咽數(shù)個(gè) 再指導(dǎo)患者吞咽時(shí)舌抵硬腭 屏住呼吸 將甲狀軟骨抬起數(shù)秒 喉上抬無力患者按摩患者頸部 輕捏上推喉部固定5秒 以促進(jìn)吞咽 2 吞咽訓(xùn)練 咽部冷刺激用棉棒蘸少許冰水 輕輕刺激患者軟腭 舌根及咽壁 然后囑患者做空吞咽動(dòng)作 寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射 3 進(jìn)食訓(xùn)練 1 進(jìn)食體位坐位 身體坐直 稍向前傾約20 頸部稍向前彎曲 半坐位 30 60 臥位 頭部前屈 偏癱側(cè)肩部以枕墊起 3 進(jìn)食訓(xùn)練 2 食物選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物 如果凍 香蕉 蛋羹 豆腐等 3 食具開始選擇小而淺的勺子 3 進(jìn)食訓(xùn)練 4 每次進(jìn)食前 先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作