（醫(yī)學課件）生命體征監(jiān)測

生命體征監(jiān)測 Page 2 什么是生命體征 體溫 temperature 脈搏 pulse 呼吸 respiration 血壓 bloodpressure 生命體征是體溫 脈搏 呼吸 血壓的總稱 Page 3 護理人員通過仔細認真的觀察生命體征 可獲得患者生理狀態(tài)的基本資料 了解機體重要器官的功能活動情況 了解疾病的發(fā)生 發(fā)展及轉(zhuǎn)歸 為預防 診斷 治療及護理提供依據(jù) 監(jiān)測的意義 第一節(jié)體溫的評估與護理 Page 5 一 正常體溫及生理變化 體核溫度 身體內(nèi)部胸腔 腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點 高 穩(wěn)定 不易測量 體表溫度 皮膚溫度較低 易測量 易受影響 臨床所指的體溫是平均體核溫度 Page 6 正常范圍 部位平均溫度正常范圍口溫37 0 C 36 2 37 2 腋溫36 5 C 35 9 36 9 肛溫37 3 C 37 1 37 4 Page 7 晝夜 清晨2 6時最低 下午13 18時最高年齡 兒童 成年人 老年人性別 女性 男性飲食 饑餓 禁食時 進食后運動 藥物影響 麻醉藥物情緒 情緒激動 精神緊張 生理變動 不超過0 5 1 Page 8 二 異常體溫的評估與護理 一 體溫過高又稱發(fā)熱是機體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高 過熱 體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高 Page 9 一 體溫過高 1 原因 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱2 發(fā)熱程度判斷以口溫為標準低熱37 5 37 9 C中等熱38 0 38 9 C高熱39 0 40 9 C超高熱41 0 C以上 Page 10 一 體溫過高 3 發(fā)熱過程及癥狀 Page 11 發(fā)熱病人的護理要點 病情觀察降低體溫補充營養(yǎng)與水分保證病人舒適心理護理 高熱患者應每4小時測量1次 降至38 5 以下時 改為每天測量4次 降至正常水平3日后 改為每天測量1次 Page 12 二 體溫過低 各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低 判斷標準 體溫低于35 原因 體溫調(diào)節(jié)中樞受損 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良 藥物中毒 重癥疾病 產(chǎn)熱減少 重度營養(yǎng)不良 極度衰竭 內(nèi)分泌疾病 如甲低等 散熱過多 低溫環(huán)境 皮膚異常 低溫麻醉 Page 13 二 體溫過低 臨床分度輕度 32 35 中度 30 32 重度 30 瞳孔散大 對光反射消失致死溫度 23 25 癥狀皮膚蒼白冰冷 發(fā)抖 血壓降低 心跳 呼吸減慢 感覺和反應遲鈍 甚至昏迷 Page 14 體溫過低患者的護理 環(huán)境溫度 24 26 避免對流冷空氣保暖 熱飲觀察病情變化積極治療原發(fā)病心理護理 注 監(jiān)測生命體征的變化 至少每小時測量一次 直至體溫回復至正常且穩(wěn)定 Page 15 水銀體溫計 三 體溫的測量 體溫計的種類 Page 16 體溫計的種類 電子體溫計 Page 17 可棄式體溫計 感溫膠片 體溫計的種類 Page 18 體溫計的消毒與檢查 體溫計的消毒消毒液浸泡5min 取出后用冷開水沖洗 擦干后放入另一容器中進行第二次浸泡 30min后取出擦干 放入清潔容器中備用 體溫計的檢查法水銀柱甩至35 以下 在40 以下的水中測試時間 3min后取出檢視 標準 誤差在0 2 以上不能使用 Page 19 體溫的測量方法 Page 20 體溫的測量方法 Page 21 體溫的測量方法 第二節(jié)脈搏的評估與護理 Page 23 一 正常脈搏及生理變化 動脈脈搏在每個心動周期 動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化 導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動 簡稱脈搏 Page 24 二 異常脈搏的評估及護理 脈率異常心動過速 脈率每分鐘超過100次心動過緩 脈率每分鐘少于60次 Page 25 30min內(nèi)無劇烈活動 情緒波動患者有無偏癱 功能障礙測量部位最常用 橈動脈病人手掌向下 測量者示指 中指 無名指的指端按在橈動脈上 勿用拇指 一般患者用中等壓力 測30s 2脈搏微弱觸不清時 聽心率1min 三 脈搏的測量 Page 26 脈搏短絀 絀脈 記錄 心率 脈率 定義 在單位時間內(nèi)脈率少于心律 特點是心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等 常見于心房纖顫 機制 由于心肌收縮力強弱不等 有些心排出量少的搏動可發(fā)生心音 但不能引起周圍血管的搏動 造成脈率低于心率 測量方法 由兩人同時測量 一人聽心率 另一人測脈搏 由聽心率者發(fā)起 起 或 停 口令 計時一分鐘 Page 27 常用診脈部位 第三節(jié)呼吸的評估與護理 Page 29 呼吸 respiration 機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程 呼吸過程 Page 30 呼吸的調(diào)節(jié) 呼吸中樞反射性調(diào)節(jié)化學性調(diào)節(jié) 分布于脊髓 延髓 腦橋 大腦皮質(zhì)等部位 延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位 大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動 肺牽張反射 肺擴張 縮小反射 呼吸肌本體感受性反射 肌梭 防御性反射 PaO2 PaCO2和H 濃度改變對呼吸運動的影響 Page 31 一 正常呼吸及生理變化 正常呼吸 16 18次 分男性 腹式女性 胸式兒童 腹膈式 胸腹式呼吸生理變化年齡 年齡 越小 呼吸越快性別 女性稍快運動 因說話 唱歌 哭等動作而改變情緒 強烈的情緒變化使呼吸加快血壓 升高時 呼吸減慢減弱環(huán)境 溫度升高 呼吸加深加快 高原空氣稀薄 氧分壓降低 呼吸加深加快 Page 32 二 呼吸評估 異常呼吸 頻率異常呼吸過速 24次 分發(fā)熱 疼痛 甲亢T每升高1 R增加3 4次 分呼吸過緩 12次 分顱內(nèi)高壓 巴比妥藥物中毒 正常 過快 過慢 Page 33 二 呼吸評估 異常呼吸 深度異常深度呼吸Kussmaul s呼吸 深而規(guī)則 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸淺表而不規(guī)則 有時呈嘆息樣 見于呼吸肌麻痹 某些肺與胸膜疾病及瀕死患者 Page 34 二 呼吸評估 異常呼吸 節(jié)律異常潮式呼吸 陳 施呼吸 呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后由深快轉(zhuǎn)為淺慢 再經(jīng)一段呼吸暫停 5 20s 后 重復以上的周期性變化 周期可長達30s至2min 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 PaCO2上升刺激化學感受器呼吸中樞興奮 PaCO2濃度回復化學感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱 PaCO2濃度正常化學感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停 Page 35 二 呼吸評估 異常呼吸 節(jié)律異常間斷呼吸 畢奧呼吸 有規(guī)律的呼吸幾次后 突然停止呼吸 間隔一個短時間后又開始呼吸 如此反復交替 即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn) 常見于臨終前 Page 36 二 呼吸評估 異常呼吸 聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時發(fā)出高音調(diào)的音響見于喉頭水腫痙攣 喉頭異物等病人鼾聲呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲 見于深昏迷等病人 形態(tài)異常胸式呼吸減弱 腹式呼吸增強 見于肺 胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱 胸式呼吸增強 見于腹膜炎 大量腹水等 呼吸困難吸氣性呼吸困難 見于上呼吸道部分堵塞 呼氣性呼吸困難 見于下呼吸道部分堵塞所致 混合性呼吸困難 見于廣泛性肺部病變 Page 37 準備病人取合適體位 情緒穩(wěn)定 保持呼吸的自然狀態(tài) 時間正常呼吸測30s 乘以2 異常呼吸或嬰兒測1min觀察方法部位 胸部或腹部一起一伏為一次呼吸呼吸微弱 棉花放鼻孔前 1min 三 呼吸測量 Page 38 四 促進呼吸功能的護理技術(shù) 清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法 Page 39 吸痰法 aspirationofsputum Page 40 吸痰間歇簡易呼吸器給氧 兩人配合吸痰 Page 41 氧氣療法 oxygenictherapy 缺氧程度判斷及氧療的指征PaO2正常值 80 100mmHg輕度低氧血癥 PaO2 6 67kPa 50mmHg SaO2 80 無紫紺 一般不需氧療 如有呼吸困難 可低流量吸氧 1 2L min 中度低氧血癥 PaO24 6 67kPa 30 50mmHg SaO260 80 有紫紺 呼吸困難 需氧療 2 4L min 重度低氧血癥 PaO2 4kPa 30mmHg SaO2 60 顯著紫紺 呼吸極度困難 出現(xiàn)三凹癥 氧療的絕對適應證 4 6L min Page 42 給氧方法 單側(cè)鼻導管給氧長度 鼻尖至耳垂的2 3 Page 43 給氧方法 雙側(cè)鼻導管給氧長度 插入鼻孔內(nèi)約1cm Page 44 給氧方法 氧氣罩法 頭罩給氧 Page 45 給氧方法 氧氣帳 Page 46 氧療的注意事項 用氧 四防 即防震 防熱 防火 防油不在病人身上調(diào)節(jié)流量 氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡 應保留筒內(nèi)壓5Kg cm2 以防再次充氣引起爆炸對未用或已用空的氧氣筒 應分別懸掛 滿 或 空 的標志 氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶體后纖維組織增生呼吸抑制 氧濃度 60 持續(xù)時間 24h出現(xiàn) Page 47 痰標本的采集 常規(guī)痰標本檢查痰中的細菌 寄生蟲卵和肺癌癌細胞痰培養(yǎng)標本檢查痰液中的致病菌24h痰標本檢查24h痰液的量及性狀或濃縮查結(jié)核菌 Page 48 收集痰標本 用物準備 Page 49 常規(guī)痰標本病人可自行留取者清晨醒來未進食前先漱口 數(shù)次深呼吸后用力咳出氣管深處的痰液 晨起后第一口痰液 無法咳痰或不合作者協(xié)助患者取合適的臥位 自下而上叩擊患者背部 按吸痰法吸取 收集痰標本 Page 50 24h痰標本廣口集痰器加少量清水 注明起止時間 作好交接班從清晨醒來 7am 未進食前漱口后的第一口痰開始 次日晨 7pm 未進食前漱口后第一口痰作為結(jié)束不可將唾液 漱口水 鼻涕混入痰標本中集痰器放于陰涼處洗手 記錄痰的外觀 性狀和總量送檢 收集痰標本 Page 51 咽拭子標本采集 目的從咽部和扁桃體取分泌物做細菌培養(yǎng)或病毒分離實施要點點燃酒精燈囑病人發(fā) 啊 音用培養(yǎng)管內(nèi)的無菌長棉簽擦拭腭弓兩側(cè) 咽 扁桃體的分泌物消毒瓶口 將長棉撿插入試管 塞緊洗手 記錄 送檢 Page 52 Page 53 咽拭子標本采集 注意事項 作真菌培養(yǎng)時 須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位 防止污染標本 影響檢驗結(jié)果避免在進食后2小時內(nèi)留取標本 以防嘔吐 第四節(jié)血壓的評估與護理 Page 55 血壓 bloodpressure 血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力收縮壓 心室收縮時 動脈血壓上升達到的最高值舒張壓 心室舒張末期 動脈血壓下降達到的最低值脈壓 收縮壓與舒張壓之間的差值平均動脈壓 舒張壓 1 3脈壓 血壓單位 KPa或mmHg1KPa 7 5mmHg1mmHg 0 133KPa Page 56 一 正常血壓及生理變化 血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血 外周阻力 各種因素對血壓的影響 Page 57 正常血壓 收縮壓90 140mmHg 舒張壓60 90mmHg 脈壓30 40mmHg生理變化年齡 隨年齡增長 血壓增高性別 更年期前 低于男性 更年期后 差別不大晝夜和睡眠 清晨低 傍晚高環(huán)境 寒冷環(huán)境 血壓 高溫環(huán)境 血壓 體形 高大 肥胖者血壓較高體位 立位 坐位 臥位身體不同部位 右上肢 左上肢 下肢 上肢 正常值及其生理變化 Page 58 二 血壓評估 高血壓 hypertension 未服用抗高血壓藥物的情況下 成人收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 低血壓 hypotension 血壓低于90 60 50mmHg稱為低血壓 常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn) 如脈搏細速 心悸 頭暈等脈壓增大 40mmHg 常見于主動脈硬化 主動脈瓣關(guān)閉不全 動脈導管未閉 甲亢等 脈壓減小 30mmHg 常見于心包積液 心力衰竭等 Page 59 三 血壓的測量 血壓計種類水銀血壓計無液血壓計電子血壓計 Page 60 三 血壓的測量 體位 所測手臂位置 肱動脈 與心臟在同一水平位坐位 平第四肋臥位 平腋中線 Page 61 測量前先休息5 10分鐘 運動后須休息半小時 測量要在比較溫暖的室內(nèi)進行 如果有尿意 應先排尿 定期檢測 較對血壓計 四定 定時間 定部位 定體位 定血壓計 偏癱 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應選擇健側(cè)肢體 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 平整地纏于上臂中部 松緊以能放入一指為宜 下緣距肘窩2 3cm 或距腘窩3 5cm 注意事項 Page 62 放氣不可過快 以4mmHg s為宜 舒張壓的變音和消失音之間有差異時 可記錄兩個讀數(shù) 即收縮壓 變音 消失音數(shù)值 盡可能使用水銀血壓計 如果使用無液面式血壓計 應在測血壓開始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位 并且每6個月對無液血壓計校準一次 袖帶的氣囊應能環(huán)繞上臂的80 和小孩上臂的100 寬度應覆蓋上臂的40 用完后 將血壓計右傾45 使汞全部回流入槽后 關(guān)閉開關(guān) 注意事項 Page 63 直接測量血壓法 將特制導管經(jīng)周圍動脈穿刺 送入主動脈 導管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護儀 自動顯示血壓數(shù)值 適用危重和大手術(shù)優(yōu)點 不受周圍動脈收縮影響 準確缺點 專