（醫(yī)學(xué)課件）肺孢子菌病

肺孢子菌病 感染病學(xué) 傳染病學(xué) 1 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 概述 肺孢子菌病 pneumocytosis 是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會性感染 又稱肺孢子菌肺炎 PCP PCP是艾滋病最常見并發(fā)癥和主要死亡原因之一臨床特征為發(fā)熱 干咳 進(jìn)行性呼吸困難等 癥狀呈進(jìn)行性加劇 病死率高 2 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 病原學(xué) 卡氏肺孢子菌 曾屬原生動物門單孢子蟲綱弓形蟲目 故稱為卡氏肺孢子蟲或卡氏肺囊蟲近年基于種系發(fā)生學(xué)研究結(jié)果 認(rèn)為是不典型真菌可廣泛寄生于人和其他哺乳動物肺組織內(nèi)為機(jī)會性致病真菌 3 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 生活史推測是在同一宿主肺泡內(nèi)完成 經(jīng)歷滋養(yǎng)體期 包囊前期和包囊期三個(gè)階段包囊為感染型 滋養(yǎng)體為繁殖型包囊是重要確診依據(jù) 4 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 流行病學(xué) 傳染源肺孢子菌帶菌者和PCP患者受感染動物是否為傳染源尚不明確傳播途徑通過空氣飛沫傳播是否存在血液傳播途徑尚不清楚 5 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 流行病學(xué) 易感人群免疫功能低下者 艾滋病 早產(chǎn)兒 嬰幼兒 營養(yǎng)不良兒童 老年人 先天或后天免疫缺陷患者及其他免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能受抑制者流行特征肺孢子菌在自然界廣泛存在PCP呈世界性分布 以散發(fā)為主撒哈拉以南非洲地區(qū)PCP發(fā)病率一直較多 其機(jī)制不明 6 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌進(jìn)入健康人體后 可長期潛伏于氣管 支氣管或肺泡腔內(nèi) 形成無癥狀的隱性感染當(dāng)宿主免疫力下降時(shí) 肺孢子菌開始繁殖 產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊 對上皮細(xì)胞造成直接的毒素性損害 引起I型上皮脫屑性肺泡炎 嚴(yán)重者出現(xiàn)廣泛間質(zhì)和肺泡性水腫 最后導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化 產(chǎn)生臨床癥狀 7 感染病學(xué) 第三節(jié)曲霉病 病理 主要病理變化 兩肺彌漫性受累 實(shí)變 重量增加 含氣顯著減少肺切面呈粗海綿狀 肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)具有特征性的 泡沫狀 紅染 無細(xì)胞性滲出液 即蜂窩狀滲出液肺泡上皮細(xì)胞增生為立方狀肺間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤肺孢子菌包囊在肺泡腔內(nèi)滲出液中呈聚集分布 Giemsa染色可見滋養(yǎng)體和包囊 8 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 臨床表現(xiàn) 潛伏期為1 2個(gè)月 通常分為兩種臨床類型流行型 嬰幼兒型 主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及營養(yǎng)不良的嬰兒隱襲性起病 初期常有全身不適 食欲下降 低熱 腹瀉 體重下降 逐漸出現(xiàn)干咳 呼吸和脈搏增快 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難和紫紺X線胸檢可見雙肺彌漫性浸潤灶常因進(jìn)一步呼吸困難導(dǎo)致死亡 9 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 臨床表現(xiàn) 散發(fā)型 成人型 主要見于免疫缺陷的患者呼吸困難 干咳和發(fā)熱是PCP的典型表現(xiàn) 可伴有呼吸急促 鼻翼扇動和紫紺等 癥狀進(jìn)行性加重 單純吸氧不能緩解體征較少 聽診多無異常自覺癥狀重而體征較少是本病的重要特征 也是臨床發(fā)現(xiàn)本病的線索 10 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 病原體檢查下呼吸道分泌物或肺組織中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)痰涂片 簡單 安全 但難以收到足夠的痰液標(biāo)本 檢出率僅為5 6 鹽水霧化誘導(dǎo)排痰法可提升檢出率 11 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 支氣管肺泡灌洗液 BALF 和經(jīng)支氣管肺活檢 離心灌洗液后取沉渣染色鏡檢的敏感率較高 可達(dá)79 89 灌洗后纖維支氣管鏡檢肺組織標(biāo)本 可進(jìn)一步提高檢測陽性率 達(dá)94 100 12 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 經(jīng)皮肺穿刺或開胸肺組織活檢 臨床高度懷疑但痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性者 經(jīng)皮肺穿刺或開胸肺組織活檢 獲取標(biāo)本的陽性率較高 13 PCP 吉姆薩染色 14 PCP 環(huán)六亞甲基四氨銀染色 15 血清學(xué)檢查血清特異性抗體檢測 常用ELISA 間接熒光試驗(yàn)和免疫印跡試驗(yàn)等方法兩次檢測抗體滴度增高4倍以上有診斷意義抗體的檢測對PCP的早期診斷無應(yīng)用價(jià)值 只能作為輔助診斷或流行病學(xué)調(diào)查抗原檢測 常用免疫熒光法或免疫組化染色法檢測痰液 BALF 肺組織中的肺孢子菌滋養(yǎng)體或包囊特異性較強(qiáng) 16 分子生物學(xué)檢查常用PCR方法對痰液 血 BALF 肺組織標(biāo)本的肺孢子菌均可進(jìn)行檢測敏感性高 但特異性較低 17 影像學(xué)檢查X線檢查典型X線表現(xiàn) 兩肺先出現(xiàn)混合性肺泡及間質(zhì)性改變 以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀浸潤為主 從肺門向外周擴(kuò)展 當(dāng)病情進(jìn)展時(shí) 可見肺野斑片狀實(shí)變影 其間常雜有廣泛性或局灶性肺氣腫和小段肺不張 以肺的外圍最為明顯 有的斑片狀實(shí)變影很快融合成大片狀均勻致密的浸潤影 病變廣泛而呈向心性分布 與肺水腫相似 X線表現(xiàn)具有診斷特異性5 10 左右的PCP患者早期胸片可能表現(xiàn)為正常 18 19 20 影像學(xué)檢查胸部CT 有助于早期發(fā)現(xiàn)病變典型病例的CT表現(xiàn)有斑片 磨玻璃樣 間質(zhì)型改變 非典型表現(xiàn)可有肺部局限性或多發(fā)結(jié)節(jié)灶 肺不張 肺門 縱隔淋巴結(jié)腫大 胸腔積液等 21 22 23 24 25 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 診斷 診斷依據(jù)起病隱匿或亞急性 干咳 氣短和活動后加重 可有發(fā)熱 紫紺 嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫肺部陽性體征少 或可聞及少量散在的干濕啰音 體征與癥狀嚴(yán)重程度往往不成比例胸部X線可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤 有時(shí)呈毛玻璃狀陰影血?dú)夥治?低氧血癥 Pa02明顯降低血乳酸脫氫酶常升高確診依靠病原學(xué)檢查 如痰液或支氣管肺泡灌洗 肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體 26 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 鑒別診斷 應(yīng)與細(xì)菌 包括結(jié)核菌 病毒 衣原體 真菌感染引起的肺部疾病進(jìn)行鑒別 27 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 預(yù)后 預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病艾滋病一旦發(fā)生PCP 呈進(jìn)行性惡化 未經(jīng)治療病死率很高早期診斷 早期抗病原治療 預(yù)后較好 28 感染病學(xué) 第四節(jié)肺孢子菌病 治療 對癥治療臥床休息給予吸氧 如嚴(yán)重呼吸困難 予機(jī)械通氣維持水和電解質(zhì)平衡合并細(xì)菌感染者應(yīng)予抗菌治療中重度PCP病人 PaO2 70mmHg或肺泡 動脈血氧分壓差 35mmHg 可用強(qiáng)的松40mg每日2次口服5天 改20mg每日2次口服5天 20mg每日1次口服至抗PCP結(jié)束 如靜脈用甲基強(qiáng)的松龍 用量為上述強(qiáng)的松的75 29 病原治療首選治療 復(fù)方新諾明 SMZ TMP 通過干擾葉酸的代謝殺滅肺孢子菌 是PCP首選治療藥物復(fù)方新諾明9 12片 日 TMP每日15mg kg SMZ每日100mg kg 口服 每日3 4次 療程2 3周復(fù)方新諾明針劑 劑量同上 每6 8h次 靜滴 30 替代治療 氨苯砜100mg 口服 每日1次 聯(lián)合甲氧芐啶200 400mg 口服 每日2 3次 療程2 3周克林霉素600 900mg 靜注 每6h1次 或450mg口服 每6h1次 聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15 30mg 口服 每日1次 療程2 3周 或噴他脒 3 4mg kg