輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則

解析 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則 中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫 2009年10月出版主編 靜脈治療委員會(huì)王建榮主任委員 副主編 蔡虻 呼濱靜脈治療委員會(huì)于1999年12月在北京成立 先后組織翻譯了美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì) INS 編寫出版的 輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 2002版和2006版 編寫內(nèi)部學(xué)習(xí)資料 靜脈輸液指南 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則 四大部分內(nèi)容 輸液治療護(hù)理緒論輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南輸液治療操作實(shí)施細(xì)則附錄 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則 指南編寫格式 背景 證據(jù) 推薦意見 參考文獻(xiàn)指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí) 即最高推薦意見 A 應(yīng)至少包括一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究 最低推薦意見 D 則是以專家意見為基礎(chǔ) 包括無研究證據(jù)的共識(shí)性意見 實(shí)施細(xì)則編寫格式 定義 適用范圍 實(shí)施或護(hù)理要點(diǎn) 患者教育或教育培訓(xùn) 并發(fā)癥預(yù)防及處理 護(hù)理文件記錄 評(píng)價(jià) 第一部分輸液治療護(hù)理緒論 宗旨 輸液治療護(hù)理是臨床最常用的治療護(hù)理手段之一 為了確保輸液治療護(hù)理的質(zhì)量 提高輸液治療的安全性 我們的宗旨是以人為本 培訓(xùn)輸液治療護(hù)士的專業(yè)理論 法律治療 以及專業(yè)技術(shù) 溝通 科研 咨詢 患者教育 臨床管理 質(zhì)量控制和預(yù)算等能力 規(guī)范實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 提高輸液治療護(hù)理的安全性 為患者提供安全有效的輸液治療 原則 偱證護(hù)理原則 以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù) 在多學(xué)科專家及大 中型醫(yī)院護(hù)理人員的合作下達(dá)成共識(shí) 輸液治療護(hù)理緒論 P1 3 輸液治療護(hù)理緒論 輸液治療的工作內(nèi)容評(píng)估治療方案評(píng)估患者情況選擇穿刺部位選擇穿刺工具正確準(zhǔn)備穿刺部位正確應(yīng)用輸液工具靜脈通路的護(hù)理 維持及管理 P1 輸液治療護(hù)理緒論 執(zhí)行輸液治療護(hù)理人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)限資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 護(hù)士條例 獲得護(hù)士資格的注冊(cè)護(hù)士可從事基本輸液治療護(hù)理工作執(zhí)行PICC穿刺者 應(yīng)為在臨床工作5年以上的主管護(hù)師 同應(yīng)經(jīng)過PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書 專業(yè)靜脈治療護(hù)士應(yīng)擁有輸液治療護(hù)理中必須具備的專業(yè)知識(shí)和技能 輸液治療護(hù)理緒論 權(quán)限根據(jù)醫(yī)囑按照輸液治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行輸液治療護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行教育運(yùn)用護(hù)理程序正確使用輸液治療儀器設(shè)備正確 及時(shí) 準(zhǔn)確記錄有關(guān)的護(hù)理文件監(jiān)控治療反應(yīng)控制感染進(jìn)行質(zhì)量控制參與有關(guān)決策過程遵守所在地區(qū)醫(yī)療單位的規(guī)章制度開展護(hù)理科研咨詢顧問 注 靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺 靜脈穿刺工具的合理選擇 配置 療程 靜脈狀況 醫(yī)院輸液 家庭護(hù)理 輸液工具 輸液工具選擇的評(píng)估原則 STEP1 STEP4 STEP3 STEP2 10 GSPPN 4weeks 10 GSTPN 10days 4weeks 2 4weeks 2weeks 1Year 10days 600mOsm L刺激藥物化療藥物 400 600mOsm L 400mOsm L 治療方案 算滲透壓值 查藥物手冊(cè) 若多組藥物參考最大值 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 2weeks 2 4weeks 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 IVC 留置針 CCVA PICC 外周植入Port 植入式Port 中等長度Midline 確定療程 若不確定估計(jì)最長療程 評(píng)估靜脈 前臂 肘正中 上臂 穿刺史或目前部位 綜合病人目前或潛在的輸液狀況 根據(jù)以上排列順序選擇危險(xiǎn)性小 經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具 根據(jù)右側(cè) 評(píng)估準(zhǔn)則 確定輸液工具 只用于頭靜脈 隧道式Tunneled 臨床評(píng)估 1 穿刺危險(xiǎn)性評(píng)估鎖骨下 頸內(nèi)CCVATunneled Port P Port PICC Midline IV2 穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估多腔導(dǎo)管 單腔導(dǎo)管CCVA Tunneled PICC Midline Port IV3 免疫力 皮膚完整 穿刺點(diǎn) 輸液工具 病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔 家庭病房 病人條件 人員配置 支持等 費(fèi)用 導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥 可能 導(dǎo)致的費(fèi)用 第二部分輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南 輸液治療的感染控制和護(hù)理安全輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用輸液治療的維護(hù)和管理輸液輔助工具的種類及應(yīng)用其他輸液治療的護(hù)理 1 輸液治療的感染控制和護(hù)理安全 證據(jù)導(dǎo)管接口是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因 尤其是較長時(shí)間的留置導(dǎo)管 研究表明 導(dǎo)管留置時(shí)間超過一周后 由于輸液接口導(dǎo)管的相關(guān)感染占51 接受過專業(yè)培訓(xùn)的靜脈治療小組人員對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染 相關(guān)并發(fā)癥有顯著作用 國內(nèi)的研究證實(shí) 醫(yī)務(wù)人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20 30 推薦意見輸液治療時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 A 使用手套不能代替洗手 A 為減少針刺傷的發(fā)生 選用防針刺傷的穿刺器具 C 消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺 B P4 5 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用頭皮鋼針 證據(jù)目前 在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本 使用頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率 從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加 推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本 C 避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺 A 根據(jù)治療的目的 時(shí)間 潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn) 謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期 4h 的靜脈輸液治療 B P16 17 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用外周靜脈導(dǎo)管 證據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明 使用聚氨酯 vialon 萬瓏 材料制成的外周靜脈導(dǎo)管引發(fā)的炎癥的危險(xiǎn)度似乎和特氟綸制成的導(dǎo)管相同 但萬瓏制成的導(dǎo)管使用時(shí)間較長且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對(duì)小 研究顯示 外周短導(dǎo)管置入時(shí)間 72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會(huì)增加推薦導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管 A 導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線 A 選擇工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接 B 成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間72 96小時(shí) A 建議穿刺工具需具有放針刺傷的保護(hù)裝置 B 建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì) 以防止血液暴露 B P17 19 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 證據(jù)雖然PICC的費(fèi)用較高 但因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來的痛苦 患者的滿意度較高 因而有較好的成本 效應(yīng)比與尖端剪口的PICC相比 側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義推薦PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn) 具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行 A 導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1 3到右心房的連接處 A 成人使用生理鹽水 24h容量不超過30ml 新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐劑成分的生理鹽水 B PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查 確定導(dǎo)管尖端位置 并排除氣胸 A P21 24 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管 證據(jù)鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少中心靜脈導(dǎo)管的固定方法主要為縫合中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下1 3到右心房的連接處推薦中心靜脈置管應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成 置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 A 根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管 B 中心靜脈置管時(shí)可首選鎖骨下靜脈 C P26 28 3 輸液治療的維護(hù)和管理 證據(jù)穿刺點(diǎn)透明輔料部需要經(jīng)常更換 對(duì)成人和青少年來說每周更換1次輔料附加裝置包括三通 延長管 肝素帽 無針接頭及過濾器等 所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì) 可防止使用過程中連接處斷開推薦應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明 半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上 A 對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量 即摩擦力 這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除 A 輸全血或成分血時(shí) 輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換1次 或每4h更換1次 如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時(shí) 應(yīng)立即更換 C P37 39 3 輸液治療的維護(hù)和管理沖管 封管 證據(jù)使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管 可致血小板減少 發(fā)生率為0 5 所以選擇沖管 封管液應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的類型 患者的過敏史 輸液液體的不同進(jìn)行推薦對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定定期沖管 以促進(jìn)和保持血管通路的通暢 防止不相容藥物和液體的混合 A 護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和 或 溶液不相容性的知識(shí) A 沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍 C P44 3 輸液治療的維護(hù)和管理相關(guān)并發(fā)癥 證據(jù)從靜脈導(dǎo)管采血會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞 靜脈炎是靜脈的炎癥 主要有機(jī)械性 化學(xué)性 感染性以及血栓性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎常常由于高濃度 刺激性強(qiáng)的藥物輸入速度過快 超過血管的應(yīng)激能力或長時(shí)間滴入血管 持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞所致 導(dǎo)管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和嚴(yán)重程度最重要的因素 使用萬瓏導(dǎo)管引起的血栓性靜脈炎發(fā)生率低于特氟綸導(dǎo)管 推薦靜脈治療護(hù)士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率 降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率 A 盡量選用能滿足治療需要的最小型號(hào)導(dǎo)管 以減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的刺激 A 向患者宣教保護(hù)留置針的方法 B P47 51 4 輸液輔助工具的種類及應(yīng)用 推薦應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取下臂板 并對(duì)患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估 C 不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器 A 輸液或輸血時(shí) 需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過濾器 A 為防止患者間的微生物交叉感染 止血帶應(yīng)一人一帶 A 扎止血帶的時(shí)間不宜過長 以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙 扎止血帶40 120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳的穿刺時(shí)間 C 鑒于我國醫(yī)院內(nèi)藥物使用的實(shí)際情況 建議在II級(jí)生物安全柜內(nèi)進(jìn)行有潛在危害的藥物配置 至少是細(xì)胞毒性藥物 致敏性抗生素 免疫制劑等藥物的配置 A 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)配制的最終產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn) A P54 59 5 其他輸液治療的護(hù)理 推薦護(hù)士必須要掌握如何減少外滲的發(fā)生 減少患者疼痛及不舒適的相關(guān)知識(shí) A 避免使用外周靜脈輸注化療藥 A 含有脂質(zhì)的輸液 如三合一溶液 應(yīng)在24h內(nèi)輸完 B 使用真空采血管 A 不能在輸液的同側(cè)手臂采血 B P64 第三部分輸液治療操作實(shí)踐細(xì)則 輸液治療的感染控制和護(hù)理安全細(xì)則輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則輸液治療期間的日常維護(hù)與管理細(xì)則輸液輔助工具應(yīng)用實(shí)施細(xì)則其他輸液治療的護(hù)理細(xì)則 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則留置針 P92 定義 留置針作為頭皮鋼針的換代產(chǎn)品 與1958年應(yīng)用于臨床 作為一項(xiàng)新的護(hù)理技術(shù)被廣泛采用 其操作簡單 使用方便 對(duì)血管刺激小 可減少液體外滲 減少靜脈穿刺次數(shù) 并且使靜脈輸液更加方便 減輕了護(hù)士的工作量 既能保證靜脈用藥 又能提高護(hù)士的工作效率 外周留置針分類 開放式 導(dǎo)管 針座 密閉式 導(dǎo)管 延長管 直型Y型肝素帽 普通型 BDInsyte Angicocath 藥壺型 BDVeflonTM 防針刺傷型 BD在中國沒有銷售此類產(chǎn)品 普通型 BD競(jìng)瑪TM 防針刺傷型 BD贏瑪TM BD飛瑪TM 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則留置針 適用范圍 輸液時(shí)間長 輸液量較多的患者老人 兒童 躁動(dòng)不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者禁用范圍 輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物 胃腸外營養(yǎng)液 pH值高于5低于9的液體或藥物 以及滲透壓大于600mOsm L的液體時(shí)禁用 P93 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則留置針 評(píng)價(jià) 置管前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則準(zhǔn)備物品齊全操作程序符合要求置管后進(jìn)行患者教育按規(guī)定進(jìn)行文件記錄正確選擇注射器沖 封管正確使用封管液和封管技術(shù)有預(yù)防并發(fā)癥措施 P94 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則PICC 定義 經(jīng)上肢的貴要靜脈 頭靜脈 肘正中靜脈 下肢的隱靜脈 新生兒 等外周靜脈穿刺置管 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1 3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管 P95 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則PICC 適用范圍 有缺乏血管通道傾向的患者需長期靜脈輸液 反復(fù)輸血或血制品的患者輸注刺激性藥物 如化療等輸注高滲性或粘稠性液體 如胃腸外營養(yǎng)液 脂肪乳等其他 如家庭病床患者等禁用范圍 缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史 血栓形成史 外傷史 血管外科手術(shù)史接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)上腔靜脈壓迫綜合癥 P95 2 輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則PICC 評(píng)價(jià) 置管前是否對(duì)患者全身情況進(jìn)行了評(píng)估置管中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則操作程序符合要求導(dǎo)管使用 護(hù)理情況并發(fā)癥情況 P97 3 輸液治療期間的日常維護(hù)與管理細(xì)則輸液接頭 護(hù)理要點(diǎn) 用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍 保證無菌輸液接頭與導(dǎo)管想連接對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量 這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合 且緊密連接如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留 完整性受損或取下輸液接頭后 均應(yīng)更換新的輸液接頭無針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定 建議至少每7d更換一次如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì) 與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì) P115 4 輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則 相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞靜脈炎液體滲出和外滲導(dǎo)管相關(guān)感染 4 輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則 P122 4 輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則 評(píng)價(jià) 置管前是否對(duì)患者全身情況進(jìn)行了評(píng)估穿刺部位和血管選擇 操作程序是否符合要求 導(dǎo)管固定是否牢固操作中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則患者教育的有效程度導(dǎo)管使用和維護(hù)是否符合要求配置輸注液體符合要求是否根據(jù)溶液或藥物