【精選】高血糖高滲性綜合征的救治

高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理HyperosmolarHyperglycemicStatus 急診預(yù)檢搶救室 章某 男 72歲 患者因 發(fā)現(xiàn)血糖高10年 意識模糊半天 入院 患者1天前出現(xiàn)胸口不適 性質(zhì)不詳 家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊 不伴大小便失禁 四肢抽搐 口吐白沫 送至醫(yī)院路上嘔吐一次 為胃內(nèi)容物 不含咖啡色樣液體 不伴頭痛 視物模糊 急診檢測血糖 HI 入搶救室救治 病程中有四肢麻木 偶有腹瀉 每日3 4次 小便量多 無尿頻尿急尿痛 睡眠飲食尚可 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理簡要病史 1 生命體征 心率 84次 分呼吸 18次 分血壓 168 94mmHg體溫 36 3 SPO2 96 專科體檢 雙下肢凹陷性水腫 入室診斷 1 高血糖高滲性綜合征2 糖尿病 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理簡要病史 2 急診血常規(guī) 白細(xì)胞10 3 10 9 l 中性粒細(xì)胞8 90 10 9 l 血生化 血K 3 61mmol l 血Na 133mmol l 血糖 38 86mmol l BUN 10 39mmol l 尿常規(guī) 葡萄糖3 酮體 尿蛋白3 胸部CT 兩側(cè)少量胸腔積液頭顱CT 1 多發(fā)腔隙性腦梗塞2 腦退行性改變 腹部CT 1 肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟小鈣化2 兩側(cè)胸腔積液糖化血紅蛋白 15 80 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理簡要病史 3 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理 定義及相關(guān)知識 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 護(hù)理措施 預(yù)防 健康教育 高血糖高滲性綜合征是高血糖引起血漿高滲透壓 嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合征 無明顯酮癥酸中毒 定義相關(guān)知識 與以前所稱 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷 略有不同 因為部分患者并無昏迷 部分患者可伴有酮癥 好發(fā)于50 70歲 多見于2型糖尿病 發(fā)病率較DKA低 但病死率仍較高 相對于DKA 失水更為嚴(yán)重 神經(jīng)及精神癥狀更為突出 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理定義及相關(guān)知識 機(jī)體脫水 失鈉 鉀及其它電解質(zhì)成分丟失 高血糖滲透性利尿 血容量不足 胰島素缺乏 液體攝入減少 肝及腎臟葡萄糖生成增加 外周組織對葡萄糖的利用低 導(dǎo)致高血糖 機(jī)體高滲狀態(tài) 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理病因及發(fā)病機(jī)制 誘因 應(yīng)激 急性感染 外傷 手術(shù) 腦血管意外 心肌梗死 急性胰腺炎等 藥物 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 利尿劑 甘露醇等 攝水不足 失水過多 嚴(yán)重嘔吐 腹瀉 攝糖過多 早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料 大量服用含糖飲料 靜脈高營養(yǎng) 含糖溶液血液及腹膜透析 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理病因及發(fā)病機(jī)制 嚴(yán)重脫水 皮膚干燥 彈性減退 眼球凹陷 唇舌干裂 頸靜脈充盈不好 立位血壓下降 休克 神經(jīng)系統(tǒng)損害 意識模糊 嗜睡 昏迷 取決于血漿滲透壓 320mmol L 淡漠 嗜睡 350mmol L 定向力障礙 幻覺 癲癇 昏迷 病理征 易誤診為腦卒中 無典型酸中毒深大呼吸 1 2w糖尿病癥狀 口渴 多尿 倦怠 乏力 神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)遲鈍 表情淡漠幻覺 失語 意識模糊 嗜睡 昏迷等癥狀 易忽略 早期診治效果好 1 多見于老年2型糖尿病患者2 約50 患者發(fā)病前無糖尿病史 90 有腎臟病史 30 有心臟病史 01 02前驅(qū)期 03典型期 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理臨床表現(xiàn) 1 中老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重脫水 無明顯深快呼吸 2 血糖 33 3mmol L血酮體 正?；蜉p度升高 3 血漿滲透壓 350mmol L血漿有效滲透壓 320mmol L 4 動脈血?dú)釶H 7 3血清碳酸根 15mmol L 血漿有效滲透壓 2 血鈉 血鉀 mmol L 血糖 mmol L 5 尿糖 強(qiáng)陽性尿酮體陰性或弱陽性 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理診斷依據(jù) 6 血鉀 正常或降低血鈉 正?；蛟龈?150mmol L 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理治療原則 迅速補(bǔ)液 擴(kuò)容 糾正高滲 應(yīng)用胰島素 糾正水電解質(zhì)代謝紊亂 消除誘因 積極治療并發(fā)癥 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理治療方法 補(bǔ)液 補(bǔ)液種類 首選等滲生理鹽水 降低患者血漿滲透壓 糾正休克 恢復(fù)血容量 改善腎血流量 不建議使用葡萄糖液體 避免加重高血糖 高滲 等滲鹽水1000 2000ml后 滲透壓 350mosm L 血鈉 155mmol L 應(yīng)用低滲液體 0 45 氯化鈉 滲透壓 330mosm L 改為等滲液體 血糖降到16 7mmol l時 改為5 GS RI 補(bǔ)液途徑 靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液 胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度 尤其對合并心臟病的患者有利 補(bǔ)液速度 開始補(bǔ)液速度宜快 如無心功能不全 在1 2h內(nèi)補(bǔ)生理鹽水1000 2000ml 嚴(yán)重失水者達(dá)6000 8000ml 先快后慢 補(bǔ)液容量 根據(jù)患者體重和失水程度估計失水量 脫水量 DKA 失水量 約占體重的10 15 計算公式 患者失水量 L 血漿滲透壓 300 300 x體重x0 6也可按病人發(fā)病前體重的10 12 估算失水量作為補(bǔ)液量體重60kg 滲透壓350mOsm L 失水量約6000ml 4h 補(bǔ)液總量1 3 12h 總量1 2 后24h 剩余1 2 例 男性 體重80kg 總脫水量8000ml 4h內(nèi) 2400ml 12h內(nèi) 4000ml 后24h 1600ml 補(bǔ)液治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理治療方法 補(bǔ)液 2 尿量 50ml h 1 血糖 13 9mmol L 停止補(bǔ)液條件 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理治療方法 補(bǔ)液 3 血漿滲透壓降至正?；蚧菊?4 患者能飲食 血糖 16 7mmol L 血漿滲透 330mmol L 改為5 GS 2 4g 1U 血糖下降過快 補(bǔ)液不足血壓下降 血糖下降速度 2 75 3 9mmol L h 高滲狀態(tài)糾正后 可適當(dāng)進(jìn)食 停止靜脈滴注胰島素 改為皮下注射 或恢復(fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥 小劑量胰島素持續(xù)靜滴 靜脈 4 12u h滴注胰島素 每小時監(jiān)測血糖 根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理胰島素的應(yīng)用 尿量大于40ml h方可靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為0 3 補(bǔ)鉀劑量一般為3 6g 24h 注意監(jiān)測血鉀和尿量 鉀 3mmol L 2至3g h3mmol L 鉀 4mmol L 1 5至2g h4mmol L 鉀 5mmol L 0 5至1g h鉀 5 5mmol L 暫緩補(bǔ)鉀血鉀正常 可口服氯化鉀數(shù)天 2 3次 日 補(bǔ)鉀條件 補(bǔ)鉀濃度 補(bǔ)鉀劑量 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理治療方法 補(bǔ)鉀 治療中通常不會出現(xiàn)虛弱 出汗 緊張 疲乏 饑餓等低血糖典型癥狀 必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生 低血鉀 感染 低血糖 為防止低鉀血癥發(fā)生 當(dāng)血鉀降至5 2mmol L之后 確實(shí)有足夠尿量的前提下 應(yīng)開始補(bǔ)鉀 治療開始時給予有效抗生素治療 輸注胰島素過程中最常見并發(fā)癥 治療過程中最致命的電解質(zhì)紊亂 晚期死亡主要原因 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理防治并發(fā)癥 休克 可使用全血或血漿代用品 避免使血糖下降過快 必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物 血栓形成 HHS導(dǎo)致炎癥及高凝 DIC導(dǎo)致血栓 預(yù)后不良 低分子肝素預(yù)防 腦水腫 HHS患者血糖達(dá)16 7mmol L時 要增加葡萄糖輸注 在HHS 血糖水平保持在13 9 16 7mmol L 直至高滲狀態(tài) 神經(jīng)狀態(tài)得到改善 患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止 心功能 肺水腫 有條件行中心靜脈監(jiān)測 對癥治療 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理防治并發(fā)癥 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理鑒別診斷 5 皮膚完整性受損與低蛋白血癥有關(guān) 4 活動無耐力與四肢麻木 營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥低血糖 2 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有關(guān) 1 體液不足與糖高血糖高滲 脫水有關(guān) 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理診斷 6 知識缺乏與高齡 信息來源有限有關(guān) 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理措施 1 建立兩路靜脈通道 一路為0 9 生理鹽水加小劑量胰島素降糖 血糖降至16 7mmol L改5 GS RI 一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂 2 嚴(yán)格控制輸液速度 按時巡視 3 心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測生命體征 意識的變化 準(zhǔn)確記錄24小時出入量 4 觀察病人的臨床癥狀 觀察脫水癥狀有無改善 5 監(jiān)測并記錄尿糖 血糖 電解質(zhì) 腎功能情況 P1 體液不足與糖尿病高血糖高滲 脫水有關(guān) 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理措施 P2 營養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量有關(guān) 1 制定個性化飲食處方 指導(dǎo)病人合理飲食 給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 少食多餐 2 為患者創(chuàng)造一個良好的進(jìn)餐環(huán)境 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理措施 P3 潛在并發(fā)癥低血糖 1 嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化 2 告知患者低血糖發(fā)生的誘因 癥狀及處理措施 囑患者自帶餅干及糖果 3 按時巡視病房 觀察神志 有無出汗情況 4 嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素 注意劑量及時間要準(zhǔn)確 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理措施 P4 活動無耐力與四肢麻木 營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 1 病房保持地面整潔干燥 房間無障礙物 入廁 洗澡 外出檢查時有專人陪護(hù) 穿防滑鞋等 協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理 2 對患者家屬給予安全知識宣教 囑家屬24h陪護(hù) 患者臥床休息時給予床欄防護(hù) 3 囑病人注意休息 給予防跌倒標(biāo)識 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理措施 P5 皮膚完整性受損與低蛋白血癥有關(guān) 1 保持皮膚清潔干燥 及時修剪指甲 避免皮膚抓傷 2 保持床單位整潔 無渣屑 3 避免潮濕 摩擦 尿便等不良刺激4 改善全身營養(yǎng)狀況 5 指導(dǎo)注意安全 禁止使用熱水袋保暖 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理護(hù)理措施 P6 知識缺乏與高齡 信息來源有限有關(guān) 1 向患者講解疾病相關(guān)知識 講述的內(nèi)容要深入淺出 盡量使用通俗化語言 2 向患者家屬發(fā)放宣傳資料 講解胰島素使用 增加對疾病的認(rèn)識 3 讓病人及家屬了解高血糖高滲綜合征的病因 臨床表現(xiàn) 治療方法 提高病人對治療的依從性 使其積極配合治療 4 應(yīng)用胰島素過程中 應(yīng)按時監(jiān)測血糖變化 以免發(fā)生低血糖 5 向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法 按時按量 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡 用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖 血鈉及滲透壓 4 1 2 3 高血糖高滲性綜合征急救護(hù)理預(yù)防措施 定期自我監(jiān)測血糖 將血糖控制在相對合理范圍內(nèi) 老年人保證足夠飲水 5 發(fā)生嘔吐 腹瀉 燒傷 嚴(yán)重感染等疾病時 保證足夠水分?jǐn)z入 1 告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生 發(fā)展密切相關(guān) 飲食治療應(yīng)該合理控制總熱量 積極平衡各種飲食 勇于消除認(rèn)識誤區(qū) 飲食控制不是簡單的禁止吃某種食品 而是飲食應(yīng)多樣化 2 告知患者堅持長期合理用藥 不能隨便改量或停藥 3 告知患者定期