抗高血壓藥物的使用.ppt

抗高血壓藥物的使用 1 高血壓的發(fā)生率 我國高血壓患病率從1959年的5 9 上升到2012年的18 8 估計(jì)我國現(xiàn)有2億高血壓病人 心腦血管疾病死亡已占我國總死亡構(gòu)成的41 每年200萬人死亡與高血壓有關(guān) 高血壓已成為重要公共衛(wèi)生問題 2 常用抗高血壓藥物的種類 利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 阻滯劑 阻滯劑鈣拮抗劑 3 利尿劑 副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí) 因此現(xiàn)在推薦使用小劑量 噻嗪類臨床推薦劑量12 5 25mg d 4 分類 高效利尿劑 袢利尿藥 速尿 利尿酸 5 中效利尿劑 噻嗪類利尿藥 雙氫克尿噻 氯噻酮 低效利尿劑 螺內(nèi)酯類利尿藥 安體舒通 氨苯喋啶 6 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 袢利尿藥 如呋塞米 托拉塞米 其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者噻嗪類利尿藥 如氫氯噻嗪 其適應(yīng)人群是 合并心力衰竭 老年人 單純收縮期高血壓人群 使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生 妊娠婦女慎用 7 螺內(nèi)酯類利尿藥 如安體舒通 其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭 心肌梗死后的患者 但是使用過程中應(yīng)注意高血鉀利尿藥治療開始時(shí)限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用 否則即使合用其他降壓藥物 血壓也不容易下降滿意 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 8 利尿藥降壓作用緩和 服藥后2 3周藥效達(dá)高峰 如配合其他降壓藥 降壓作用在1周內(nèi)即很明顯 利尿藥與其他降壓藥物合用時(shí)能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng) 將來最有可能作為其他降壓藥物的 增敏 藥使用目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量 多和其他降壓藥物合用 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 9 使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀 排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生氫氯噻嗪 在劑量超過25mg d時(shí)效應(yīng)不再增加 氫氯噻嗪12 5 25mg d對血糖及血脂無不利影響 而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng) 10 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物 11 普利 系列 短效 卡托普利 巰甲丙脯酸 中效 依那普利 依那林 長效 苯那普利 洛汀新 培哚普利 雅施達(dá) 等 12 臨床應(yīng)用 適用于各型高血壓 降壓時(shí)不伴有反射性心率加快長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大迄今此類藥物已有20多個(gè)品種 已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一 單用療效不佳時(shí)可與利尿劑 鈣拮抗劑合用常用于伴有心衰 糖尿病 高血脂老年性中 重度高血壓 但腎功能不全 妊娠高血壓慎用 13 妊娠 高血鉀 雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證懷孕6 9個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過少 新生兒無尿 顱骨發(fā)育不全 肺發(fā)育不全和 或 胎兒或新生兒死亡刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng) 其發(fā)生率估計(jì)在0 44 亞洲人群較西方人群發(fā)生率高 血管神經(jīng)性水腫 發(fā)生率較低 可發(fā)生嘴 舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 14 ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí) 臟器保護(hù)的證據(jù)最多 因此 也是近年來選擇較多的降壓藥物另外 噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥 而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低因此 ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的 具有協(xié)同作用的組合 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 15 血管緊張素受體 拮抗劑 16 沙坦 系列 最早應(yīng)用的是氯沙坦 以后不斷開發(fā)的有纈沙坦 依貝沙坦等 17 適宜人群和使用注意事項(xiàng) ARB類藥物其適宜人群是2型糖尿病腎病 蛋白尿 糖尿病微量蛋白尿 左心室肥厚 服用ACEI發(fā)生咳嗽者 2013ESH ESC高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種 即心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病腎病 蛋白尿 微量蛋白尿 左室肥厚 房顫 代謝綜合征 ACEI導(dǎo)致咳嗽 ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時(shí) 臟器保護(hù)的證據(jù)最多 因此 也是近年來選擇較多的降壓藥物 18 受體阻滯劑 19 洛爾 系列 阿替洛爾 氨酰心安 美托洛爾 倍他樂克 美多心安 拉貝洛爾 柳安芐心啶 比索洛爾 博蘇 20 受體阻滯劑適宜人群是冠心病心絞痛 心肌梗死 心力衰竭 CHF 快速心律失常 基礎(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者 合用此類藥物較好高交感激活的患者 如精神緊張 容易激動或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群心動過緩或 度房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘急性發(fā)作 急性心力衰竭期等患者禁用 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 21 長期使用 受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥 而應(yīng)逐漸減量后停用 否則可引起藥物的反跳作用 導(dǎo)致血壓反跳性升高 并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 22 受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物 眾多安慰劑對照研究證實(shí)這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了 受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率 是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 23 受體阻斷藥 藥理作用 選擇性阻斷 受體 舒張血管 降低血壓 降壓時(shí)不加快心率和增加血漿腎素臨床應(yīng)用 各型高血壓 24 唑嗪 系列 短效 哌唑嗪長效 多沙唑嗪特拉唑嗪 25 用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群 由于這類藥物體位性低血壓的發(fā)生率較高 且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù) 因此沒有列入一線降壓藥物 受體阻滯劑在首次應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致體位性低血壓 因此推薦首次給藥從小劑量開始 夜間服用 囑患者臥床 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 26 由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀 故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物所有 受體阻滯劑均可降低甘油三酯 總膽固醇 低密度脂蛋白 同時(shí)增加高密度脂蛋白 多用于頑固性高血壓患者 適宜人群和使用注意事項(xiàng) 27 鈣拮抗劑 臨床應(yīng)用 治療輕 中 重度高血壓不良反應(yīng) 降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加 血漿腎素活性增高 合用 受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用 踝部水腫 毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致 28 地平 系列 短效 硝苯地平 心痛定 恬爾心中效 尼群地平長效 氨氯地平 絡(luò)活喜 非洛地平 波依定 尼卡地平 29 地平 系列 30 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類二氫吡啶類如硝苯地平 非洛地平 氨氯地平等 其適應(yīng)人群是老年高血壓 合并周圍血管病 妊娠女性 單純收縮期高血壓 合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者 適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng) 31 此類藥物降壓效果好 不良反應(yīng)較少 主要是擴(kuò)血管作用引起的 如頭痛 面部潮紅 踝部水腫 反射性心率加快等 非二氫吡啶類 如維拉帕米和地爾硫卓 合并心絞痛 頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速的患者是其適應(yīng)患者 但是 心動過緩或房室阻滯是禁忌證 適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng) 32 新的固定復(fù)方 國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方利尿藥與 受體阻滯劑的復(fù)方氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方這些新型復(fù)方制劑 其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證 可帶來臨床終點(diǎn)獲益 選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況 33 合理用藥原則 1 服用降壓藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行 不可自作主張 藥物的增減 調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)2 醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后 患者必須嚴(yán)格執(zhí)行 即使血壓已降至正常 癥狀完全消失 也應(yīng)堅(jiān)持每天用藥 34 3 講究服用降壓藥物的時(shí)間 如果每天只服一次藥 以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間 如果每天需服2次藥 則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好 除非有醫(yī)生特別囑咐 一般降壓藥物不宜在夜晚服用 4 高血壓病老年人服藥后的理想血壓和年輕人一樣 以緩慢降至收縮壓低于140毫米汞柱 舒張壓低于90毫米汞柱為宜 合理用藥原則 35 5 服用降壓藥物的老人應(yīng)定期監(jiān)測自己的血壓水平 一般以每星期測量一次為宜 合理用藥原則 3