TCD發(fā)泡實驗在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用典型病例分析

TCD發(fā)泡實驗在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的病例分享 男患 19歲 頭痛 頭部不適兩個月 門診做頭MRI檢查 發(fā)現(xiàn)多發(fā)點狀異常信號 當(dāng)時考慮不除外腦囊蟲 到農(nóng)大給予抗囊蟲治療 用藥兩個月后 復(fù)查頭MRI 醫(yī)生覺得不像腦囊蟲 故到我院就診 TCD 發(fā)泡實驗 描述 Valsava動作后3秒 可見20 30個微栓子信號出現(xiàn)診斷 發(fā)泡實驗陽性 支持右向左分流 經(jīng)胸骨超聲心動圖 經(jīng)食道超聲心動圖 詳細詢問病史 有先兆的偏頭痛 頭痛部位不恒定 有時左側(cè)痛 有時右側(cè) 伴惡心嘔吐 發(fā)作前眼前有水波紋 閃光點 大約痛數(shù)小時 1天后緩解 寒冷 打籃球后發(fā)作 從13 14歲開始發(fā)作 每年2 3次 兩個月前因頭痛做頭MRI檢查 發(fā)現(xiàn)頭部多發(fā)點 狀異常信號 診斷 考慮是反常性栓塞和典型偏頭痛發(fā)作 1什么是先天性卵圓孔未閉 PFO 2PFO引起頭痛 卒中的原理是什么 3mpTCD是診斷腦血管疾病的 為什么能診斷PFO 發(fā)泡實驗的原理是什么 4患者為什么不直接做心臟超聲檢查診斷心臟的疾病 TCD與TTE TEE的敏感性 特異性 什么是PFO 出生前 卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房 維持胎兒血液循環(huán) 卵圓孔一般在生后第1年內(nèi)閉合 若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉 成年人中約有20 25 的卵圓孔不完全閉合 留下很小的裂隙 稱卵圓孔未閉 PatentForamenOvale PFO 原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能正常自然粘連融合 在兩者間殘存的裂隙樣異常通道 類似一功能性瓣膜 當(dāng)右房壓高于左房壓時左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開 即出現(xiàn)右向左分流 PFO與頭痛 Anzola等通過TCD注射超聲造影劑發(fā)現(xiàn) 有先兆的偏頭痛患者 113例 中48 存在PFO 有先兆偏頭痛病人存在PFO的機會是非偏頭痛病人的3倍 卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機制 1 深呼吸 咳嗽時等狀況下未閉合的卵圓孔開放 靜脈系統(tǒng)微小血栓經(jīng)卵圓孔進入體循環(huán)引起腦部栓塞2 某些可能引起偏頭痛癥狀并通常應(yīng)于肺循環(huán)代謝降解的神經(jīng)體液物質(zhì) 未經(jīng)降解直接由未閉合的卵圓孔進入體循環(huán) PFO與卒中 45歲以下的卒中病人有31 原因不明 45 70歲的卒中原因不明的占23 70歲以上占21 不明原因的卒中病人存在大PFO的機率為與非卒中人群的12倍 機制 反常性栓塞是潛在的體循環(huán)和肺循環(huán)的交通 也就是說肺循環(huán)的物質(zhì)可以不經(jīng)過肺 就可以進入體循環(huán) PFO檢測方法 經(jīng)胸骨超聲 經(jīng)食道超聲 心腔內(nèi)超聲TCD 核磁 TCD診斷PFO的原理 TCD是可以診斷PFO和其他右向左分流的技術(shù) 從肘靜脈注射激活的鹽水 并且用TCD進行顱內(nèi)栓子檢測 將會出現(xiàn)如下情況 1 如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路 那么TCD將在規(guī)定時間內(nèi) 10 20秒 探測不到栓子2 如果存在上述通路 通過TCD的栓子檢測可以看到栓子信號3 由于在Valsava動作中 右房壓力升高 未閉的卵圓孔可以擴張達到最大 可以提高陽性率4 一般認為 在TCD的檢測中栓子出現(xiàn)越多 則PFO越大 TCD檢查時右向左分流分級 計數(shù)安靜狀態(tài)下或 和Valsalva動作后20s內(nèi)的一過性高信號 HITS 分為6級 grade0 0embolictracks ETs gradeI 1 10ETs gradeII 11 30ETs gradeIII 31 100ETs gradeIV 101 300ETs gradeV 300ETs小分流 I II 較大分流 III V 國外近期的一項TCD與TEE對比研究 國外最近對100個病例進行了研究 將多通道的TCD聯(lián)合多媒體分析技術(shù)的檢查儀 PMD100System 和經(jīng)胸超聲 TTE 經(jīng)食道超聲 TEE 診斷PFO進行對照研究 還與常規(guī)的單通道TCD進行比較結(jié)果如下 從而證實 該系統(tǒng)對PFO的診斷準確率最高 分析TCD診斷陽性率高的原因 TEE是目前診斷PFO和其他右向左分流的最公認的方法 目前 臨床醫(yī)生把TEE當(dāng)作是金標準 然而 1 檢查過程不舒服2 TEE檢查時 患者咽部插管 難于完成Valsava動作3 TEE還要求檢查者是一個熟練的專家 所以PMD100系統(tǒng)可檢查出其他檢查可能漏掉的PFO 2010年新發(fā)表的PFO文獻 TCD與心腔內(nèi)超聲對比研究 也得出心腔內(nèi)超聲對34 的患者評估過低的結(jié)論JACCCardiovascImaging 2010Apr 3 4 343 8 如果經(jīng)cTCD監(jiān)測的顱內(nèi)栓子特征符合 9的原則 微栓子數(shù)目多余9個并且首個微栓子出現(xiàn)的潛伏時間少于9秒 那么這個經(jīng)cTCD診斷的PFO可被cTEE確診 JournaloftheNeurologicalSciences293 2010 106 109 看一個發(fā)泡實驗診斷的典型病例 女性 27歲 頭痛 頭痛15年 近日加重就診 頭痛位置不固定 有時左側(cè) 有時右側(cè) 之前眼前有閃光 20分鐘左右閃光散開 在閃光對側(cè)頭痛發(fā)作 大約一天左右緩解 伴惡心嘔吐 從12歲左右開始 最初每年2 3次 近年增多 最近一個月發(fā)作了4 5次 正常呼吸時8秒可見微栓子信號出現(xiàn)10 20個VALSAVA動作后1秒可見微栓子信號出現(xiàn) 雨簾狀發(fā)泡試驗陽性 支持先天性卵圓孔未閉 永久型 經(jīng)食道超聲心動圖 PFO診斷明確后 該如何治療呢 如何治療PFO 避免激發(fā)動作 增加胸腔壓力的動作 咳嗽 大哭 唱歌 排便困難時 潛水 寒冷 劇烈運動 目前卵圓孔未閉的治療抗血小板 抗凝 經(jīng)皮封堵術(shù) 外科手術(shù)治療 對PFO是否應(yīng)關(guān)閉或用藥物治療 醫(yī)學(xué)界存在爭論目前認為PFO合并腦卒中的患者存在高危因素 較大的右向左分流 靜息時右向左分流 復(fù)發(fā)性腦卒中 合并房間隔瘤等 時 應(yīng)閉合PFO TCD發(fā)泡實驗的適應(yīng)癥 1 卒中 TIA 無癥狀腦梗死的患者 并且無明顯頭 頸動脈疾病 無易形成栓塞的心律失常