股骨粗隆間骨折若干問(wèn)題的探討ppt課件

股骨粗隆間骨折若干問(wèn)題的探討 一 山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 王甫 概要 美國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)字粗隆間骨折發(fā)病率每年35萬(wàn)以上死亡率15 20 2004 90 以上為高于70歲的老年人髖部骨折占住院總?cè)藬?shù)的30 每年醫(yī)療費(fèi)耗資高于90億美元我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì) 發(fā)病率逐年上升 theUnitedStates anestimated258 000fracturesin2010 estimatedat 17to 20billionin2010 Itisestimatedthatbytheyear2030 theannualnumberofhipfracturesintheUnitedStateswillbe289 000 BrauerCA Coca PerraillonM CutlerDM RosenAB IncidenceandmortalityofhipfracturesintheUnitedStates JAMA2009302 14 1573 1579 3 StevensJA OlsonS ReducingfallsandresultinghipfracturesamongolderwomenMMWRRecommRep2000 49 RR 2 3 12MiyamotoRG KaplanKM LevineBR EgolKA ZuckermanJD Surgicalmanagementofhipfractures Anevidencebasedreviewoftheliterature I Femoralneckfractures JAmAcadOrthopSurg2008 16 10 596 607 治療理念首選手術(shù)治療 粗隆間骨折多發(fā)生于老年人90 以上的患者年齡大于70歲絕大多數(shù)患者合并多種慢性疾病保守治療Horowitz報(bào)道死亡率高達(dá)34 6 國(guó)外基本放棄非手術(shù)治療 手術(shù)治療優(yōu)勢(shì) 容許早期活動(dòng)減少合并癥 降低死亡率手術(shù)治療可于最短時(shí)間消除痛苦 成功固定一個(gè)股骨粗隆間骨折必須要注意的幾個(gè)問(wèn)題 熟悉股骨近端的生物力學(xué)特性正確分型選擇合適的內(nèi)固定器械精確的操作應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松 生物力學(xué) 股骨近端正常生物力學(xué)問(wèn)題 股骨距與股骨上段的三系骨小梁系統(tǒng) 1 壓力性骨小梁 2 張力性骨小梁 3 轉(zhuǎn)子間骨小梁 構(gòu)成了一個(gè)合理的負(fù)重系統(tǒng)股骨上段的截荷 均勻地分布到股骨上段的骨皮質(zhì)上 內(nèi)側(cè)骨小梁 壓應(yīng)力外側(cè)骨小梁 張應(yīng)力轉(zhuǎn)子間骨小梁Ward三角股骨頭所承受的壓力 約體重的2 5倍 股骨近端生物力學(xué) 壓力Maxhere 張力Maxhere Koch 1917 股骨粗隆間骨折后生物力學(xué)問(wèn)題 內(nèi)翻移位 內(nèi)側(cè)支撐的缺失 張力帶的缺失 短縮 骨折分型 Evansclassification Twotype 1991 BoydandGriffinclassification 2part posteromedialcomminution intertrochantericandsubtrochanteric AO分型A1 單純兩塊骨折 A2 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)兩個(gè)以上骨折 A2 1復(fù)位后 內(nèi)側(cè)柱尚有支撐作用 A2 2 3內(nèi)側(cè)柱粉碎骨折 不能起支撐作用A3 骨折線(xiàn)通過(guò)股骨外側(cè)皮質(zhì) Stabletrochanteric AO OTAtypeA1andA2 1 ActaOrthopaedica2012 83 1 26 30 Unstabletrochanteric AO OTAtypeA2 2 A2 3andA3 ActaOrthopaedica2012 83 1 26 30 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 AO分型 A3非常不穩(wěn)定的經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折 內(nèi)固定系統(tǒng)分類(lèi) 1 根據(jù)基座與股骨的位置關(guān)系 髓內(nèi)系統(tǒng)髓外系統(tǒng) 力矩較短圓筒狀 力矩較長(zhǎng)板狀 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 優(yōu)勢(shì) 1 中軸固定2 力矩短 抗疲勞能力大 3 微創(chuàng)治療4 適應(yīng)癥寬泛缺點(diǎn) 股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)破壞髓內(nèi)血運(yùn)增加脂肪栓塞的幾率隱性失血損傷臀中肌止點(diǎn) 髓外固定系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 外展復(fù)位 操作方便便于固定小轉(zhuǎn)子對(duì)粗隆區(qū)骨折影響小對(duì)股骨血運(yùn)影響小缺點(diǎn) 偏心固定 力臂長(zhǎng)對(duì)骨內(nèi)外側(cè)壁質(zhì)量要求較高切開(kāi)置釘 軟組織損傷較大 2 根據(jù)頭頸內(nèi)植物的數(shù)量 單釘雙釘 咬合雙釘多釘 單釘 優(yōu)點(diǎn) 力學(xué)強(qiáng)度高 不易斷裂操作步驟少缺點(diǎn) 單釘系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)能力低于雙釘及多釘系統(tǒng) 雙釘 優(yōu)點(diǎn) 抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)缺點(diǎn) 應(yīng)力集中 易因Z字效應(yīng)導(dǎo)致螺釘切出 咬合雙釘 優(yōu)點(diǎn) 雙釘咬合固定 穩(wěn)定性高 避免Z字效應(yīng) 抗旋轉(zhuǎn) 防切出能力強(qiáng)仿假體柄設(shè)計(jì) 力學(xué)強(qiáng)度大 穩(wěn)定性強(qiáng)缺點(diǎn) 操作較復(fù)雜 多釘 優(yōu)點(diǎn) 屬于多釘?shù)姆€(wěn)定支撐系統(tǒng) 抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性比較強(qiáng)無(wú)需閉合復(fù)位 無(wú)需牽引床 對(duì)技術(shù)及設(shè)備要求比較低 較適合邊緣基層醫(yī)院缺點(diǎn) 無(wú)法實(shí)現(xiàn)滑動(dòng)加壓力學(xué)強(qiáng)度低 3 根據(jù)頭頸內(nèi)植物的構(gòu)型 螺釘刃板 螺旋刀片混合 角鋼板 螺釘 優(yōu)點(diǎn) 操作方便 固定可靠 抗拔出能力強(qiáng)缺點(diǎn) 應(yīng)力分布相對(duì)集中 有切出或斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn) 刃板系統(tǒng) 角鋼板可以對(duì)骨折塊產(chǎn)生持續(xù)加壓作用 借助于釘板連接處的固定角度使內(nèi)置物承受載荷的能力大大增強(qiáng) 有130度與95度可供選擇缺點(diǎn) 無(wú)動(dòng)態(tài)加壓作用 內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)致骨折移位及內(nèi)固定器械斷裂 成人骨折已很少采用多用于兒童截骨矯形 寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑 確保最大程度的填壓以及理想的錨合力 穩(wěn)定固定 螺旋刀片 Compactionofthebone Increasingcorediameterfrom4 5to9mm 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折的解決方案 A 81 3mm2 A 26 7mm2 穩(wěn)定固定 螺旋刀片 骨質(zhì)移除 DHS 骨質(zhì)填壓 PFNA 通過(guò)骨質(zhì)填壓錨合良好和螺釘系統(tǒng)相比移除骨質(zhì)較少 穩(wěn)定固定 螺旋刀片 外側(cè)切口可以很方便調(diào)換或取出PFNA螺旋刀片 螺旋刀片 4 根據(jù)基座與頭頸內(nèi)植物的連接設(shè)計(jì) 穩(wěn)定支撐系統(tǒng)滑動(dòng) 軌道 加壓系統(tǒng)加壓模式可調(diào)節(jié)系統(tǒng) 穩(wěn)定支撐系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 能夠?qū)Ψ鬯楣钦坌纬煞€(wěn)定的支撐 缺點(diǎn) 無(wú)法采用滑動(dòng)加壓裝置為骨折造成愈合 滑動(dòng) 軌道 加壓系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 能夠?qū)Ψ€(wěn)定的骨折形成滑動(dòng)加壓 有利于骨折的愈合 缺點(diǎn) 不能夠?qū)Ψ鬯楣钦坌纬煞€(wěn)定的支撐容易造成失敗和切出 加壓模式可調(diào)節(jié)系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 對(duì)粉碎的骨折可形成穩(wěn)定的支撐對(duì)穩(wěn)定的骨折形成滑動(dòng)加壓 有利于骨折的愈合 介紹幾種最常用的固定系統(tǒng) 髖滑動(dòng)加壓釘 DHS 單釘 髓外 滑動(dòng)加壓系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 靜力加壓作用滑動(dòng)加壓作用將骨折端剪力轉(zhuǎn)化為垂直的壓應(yīng)力可選用大粗隆保護(hù)板 缺點(diǎn) 偏心固定 彎矩大 剪切力大對(duì)股骨粗隆后內(nèi)側(cè)缺乏有力的支撐不適合 部分A2及A3類(lèi)型 失敗率高骨質(zhì)疏松 切割 大粗隆保護(hù)板 增加穩(wěn)定性 AO分型 A1 2 Gama釘 單釘 髓內(nèi)系統(tǒng) 最早是滑動(dòng)加壓系統(tǒng) Gama3屬于加壓模式可調(diào)節(jié)系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 第一代髓內(nèi)釘 具有髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì) 缺點(diǎn) 遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中明顯 外翻角度過(guò)大 釘尾過(guò)粗 導(dǎo)致斷釘或股骨干骨折單釘系統(tǒng) 抗旋轉(zhuǎn)的力量弱于雙釘或多釘系統(tǒng) AO分型 A2 2 重建釘 雙釘 髓內(nèi) 滑動(dòng)加壓系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 防旋能力增強(qiáng) 工作距離長(zhǎng) 螺釘細(xì) 對(duì)骨質(zhì)破壞少 缺點(diǎn) 拉力螺釘過(guò)細(xì) 滑行欠佳易切割股骨頭 Z 字效應(yīng) 防旋釘幾乎要切出股骨頸 Z 字效應(yīng) PFN 雙釘 髓內(nèi) 滑動(dòng)加壓系統(tǒng) 在Gama釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn) 抗旋 抗拉 抗壓能力增強(qiáng) 直徑減小 不必?cái)U(kuò)髓 釘外翻角減小6 增加鎖釘孔與釘尾的距離 鎖孔改為滑動(dòng)孔 降低了應(yīng)力 股骨頸增加防旋螺釘 生物力學(xué)原理 髖螺釘 防旋螺釘 近端兩枚交鎖螺釘有效控制 股骨頸骨折塊旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 AO分類(lèi) A3 PFNA 單釘 髓內(nèi) 加壓模式可調(diào)節(jié)系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 螺旋刀片 承受更強(qiáng)的應(yīng)力負(fù)荷 抗切出力提高 主釘細(xì) 無(wú)需擴(kuò)髓 可選擇動(dòng)力加壓孔遠(yuǎn)端可屈性設(shè)計(jì) 避免了局部的應(yīng)力集中適用于骨質(zhì)疏松患者缺點(diǎn) 單釘系統(tǒng) 抗旋轉(zhuǎn)能力不如雙釘或多釘系統(tǒng) 60歲 男性AO分類(lèi) A2 1 InterTan系統(tǒng) 咬合雙釘 髓內(nèi) 加壓模式可調(diào)節(jié)系統(tǒng) 優(yōu)點(diǎn) 雙釘咬合固定 穩(wěn)定性高 避免Z字效應(yīng) 抗旋轉(zhuǎn) 防切出能力強(qiáng)仿假體柄設(shè)計(jì) 力學(xué)強(qiáng)度大 穩(wěn)定性強(qiáng)遠(yuǎn)端采用分叉設(shè)計(jì) 降低了應(yīng)力集中 降低了遠(yuǎn)端周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn) 操作較為繁瑣 男性 60歲 股骨粗隆間骨折 A2 2 內(nèi)固定選擇 最常見(jiàn)的抉擇 髓外滑動(dòng)加壓?jiǎn)吾斚到y(tǒng) DHS 與髓內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇 對(duì)于穩(wěn)定型骨折 兩者功效相近髓內(nèi)釘有較強(qiáng)的生物力學(xué)特性對(duì)于不穩(wěn)定型骨折 髓內(nèi)釘較佳 目前國(guó)際公認(rèn)的方法 兩部分骨折TypA 1 穩(wěn)定型 是動(dòng)力髖螺釘 DHS 的最好適應(yīng)癥可另外平行加一枚松質(zhì)骨螺釘可以增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性滑動(dòng)螺釘?shù)脑诠晒穷^內(nèi)的位置必須正確 有多種治療方法選擇 治療效果好 穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折StableIntertrochantericFractures 不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 對(duì)于那些復(fù)位不良或不穩(wěn)定的的骨折 髓內(nèi)固定佳血運(yùn)破壞少 有利于骨折愈合 不穩(wěn)定骨折TypA 2 最好用股骨近端髓內(nèi)釘 PFNA等 如果用DHS 建議與轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板組合應(yīng)用以防止股骨干內(nèi)側(cè)移位 反向轉(zhuǎn)子間骨折TypA 3 最好用髓內(nèi)固定也可用DHS和轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板和張力帶固定也可用髁鋼板或動(dòng)力髁螺釘 對(duì)骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō) 髓內(nèi)固定可能是最佳的選擇PFNA號(hào)稱(chēng) 股骨近端骨折穩(wěn)定固定的最佳選擇 施樂(lè)輝 INTERTAN號(hào)稱(chēng)抗疲勞強(qiáng)度是PFNA的1 5倍以上 抗旋轉(zhuǎn) 防切出能力更強(qiáng) 內(nèi)固定選擇需考慮以下因素 骨折分型 骨折粉碎程度骨質(zhì)情況 有無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松內(nèi)植物的力學(xué)特點(diǎn) 髓內(nèi)or髓外單釘or多釘螺釘or螺旋刀片or咬合雙釘穩(wěn)定支撐or滑動(dòng)加壓手術(shù)者的技術(shù)水平及手術(shù)習(xí)慣醫(yī)院的設(shè)備條件病人的手術(shù)耐受程度及訴求 股骨粗隆間骨折若干問(wèn)題的探討 二 山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 王甫 手術(shù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題 1 髖內(nèi)翻問(wèn)題 上下尖的關(guān)系 術(shù)前下尖壓上尖陰性支撐 術(shù)后上尖壓下尖陽(yáng)性支撐 下尖壓上尖 陰性支撐髓內(nèi)固定尚可涉險(xiǎn)過(guò)關(guān) 但陰性支撐并不是每次都如此幸運(yùn) 下尖壓上尖 陰性支撐動(dòng)力髖固定導(dǎo)致退釘切出 解決辦法 2 牽引分離問(wèn)題 牽引床下髓內(nèi)固定 費(fèi)力不討好 釘板固定和髓內(nèi)固定各有優(yōu)缺點(diǎn)都為符合生物力學(xué) 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定怎樣來(lái)選擇呢 揚(yáng)長(zhǎng)避短 內(nèi)固定選擇問(wèn)題 3 側(cè)位旋轉(zhuǎn)問(wèn)題 側(cè)位旋轉(zhuǎn) 拉鉤加骨膜剝離子復(fù)位 克氏針暫時(shí)固定 鉗夾復(fù)位 4 小粗隆復(fù)位固定的問(wèn)題 鉤子術(shù)中復(fù)位 但是固定困難骨矩缺損 影響穩(wěn)定性 鋼板輔助固定 效果更可靠 5 螺旋刀片敲入導(dǎo)致骨折端分離 6 入釘點(diǎn)偏外導(dǎo)致骨折分離 入針點(diǎn)偏前或偏后可導(dǎo)致骨折塊傾斜移位 wrong 錯(cuò)誤的進(jìn)針點(diǎn)可直接導(dǎo)致近端骨折塊的傾斜移位 技巧 插入導(dǎo)針至少15厘米以上以便檢查前后及內(nèi)外的位置 緊貼大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)進(jìn)針 7 螺旋刀片不居中導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)切出 拉力螺釘在股骨頸頭內(nèi)的位置 適用于DHS和髓內(nèi)系統(tǒng) 須避開(kāi)股骨頭頂部安全走廊 拉力螺釘?shù)奈恢脤?duì)日后是否會(huì)切出 極其重要AccuratepositioningoftheLagScrewisveryimportanttowardspreventionofcutout 不論滑動(dòng)加壓髖螺釘或髓內(nèi)髖螺釘 其拉力螺釘都要打到股骨頭的軸頂位置 TheLagScrewmustreachtheApexofthefemoralhead neckaxis 軟骨下骨10mm以?xún)?nèi) 判定髖螺釘在股骨頭內(nèi)位置重要方法 TAD tip to apexdistance 尖頂距 TAD X ap X lat X lat X lat X ap X ap TAD越小 退釘率越低 PFNA的標(biāo)準(zhǔn)位置 8 主釘遠(yuǎn)端頂前壁導(dǎo)致疼痛及周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)對(duì)方法 選擇短的主釘 應(yīng)對(duì)方法 選擇適合亞洲人股骨解剖弧度的主釘InterTan末端分叉樣設(shè)計(jì) 降低了應(yīng)力集中 其他幾種治療方法 1 外固定架 力學(xué)特征 雙釘 髓外 非加壓支撐系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)便手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間短術(shù)后疼痛小缺點(diǎn) 髓外系統(tǒng) 偏心距大 力學(xué)強(qiáng)度低 無(wú)法加壓生活護(hù)理不便適用于 身體條件差 不能耐受切開(kāi)手術(shù) 合并其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病局部軟組織條件不適合內(nèi)固定的情況 男性 72歲 血友病 87歲 女性 尿毒癥5年 長(zhǎng)期透析 白血病 2 股骨近端鎖定板 優(yōu)點(diǎn) 切開(kāi)手術(shù) 利于實(shí)現(xiàn)股骨近端 尤其是小粗隆周?chē)慕馄蕪?fù)位屬于多釘?shù)姆€(wěn)定支撐系統(tǒng) 抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性比較強(qiáng)無(wú)需閉合復(fù)位 無(wú)需牽引床 對(duì)技術(shù)及設(shè)備要求比較低 較適合邊緣基層醫(yī)院適用于青少年患者缺點(diǎn) 無(wú)法實(shí)現(xiàn)滑動(dòng)加壓屬于髓外多釘系統(tǒng) 力學(xué)強(qiáng)度低 無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重內(nèi)固定失效發(fā)生率高 便于實(shí)現(xiàn)股骨近端 尤其是小粗隆周?chē)慕馄蕪?fù)位 過(guò)早負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)固定失敗 最終行人工關(guān)節(jié)置換 可負(fù)重行走 但髖外展功能受限 粗隆間骨折A2 3 6個(gè)月后 釘子脫落 髖內(nèi)翻 骨不連 行股骨頭置換 內(nèi)側(cè)未解剖復(fù)位 內(nèi)側(cè)支撐缺失導(dǎo)致鋼板斷裂 髖內(nèi)翻 股骨近端鎖定板的要點(diǎn) 因?yàn)槭乔虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位 尤其是小粗隆周?chē)慕馄蕪?fù)位該系統(tǒng)力學(xué)強(qiáng)度低 應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重 3 人工關(guān)節(jié)置換 歷史現(xiàn)狀2016 Turkey 121patients uncementedbipolarhemiarthroplastyisapreferabletreatment2015 Malatya 143patients PFNisrecommendedthanhemiarthroplasty2014 10India25cases60 75yearsold1year2014