眩暈的鑒別及治療.ppt

正確認(rèn)識(shí)眩暈重視慢性腦動(dòng)脈供血不足,眩暈的概念,眩暈被定義為自身或周?chē)h(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，患者主觀感覺(jué)自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺(jué)。有時(shí)患者主訴頭暈常缺乏自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，可僅表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。,頭昏：blurriness頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)影響，可能有輕度惡心。頭暈：dizziness自身?yè)u晃不穩(wěn)為主，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時(shí)比眩暈病情嚴(yán)重。眩暈：vertigo一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，感覺(jué)自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺(jué)。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。,參與維持平衡的系統(tǒng),視覺(jué)系統(tǒng)：認(rèn)識(shí)并判別周?chē)矬w的方位及其與自身的關(guān)系。本體感覺(jué)系統(tǒng)：感受自身的姿勢(shì)、位置、運(yùn)動(dòng)的范圍及幅度。前庭系統(tǒng)：使人辨別肢體運(yùn)動(dòng)的方向及所處的位置，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的整合來(lái)不斷調(diào)整偏差以穩(wěn)定軀體。,按原因分類(lèi),眼源性：視力障礙所致，最常見(jiàn)屈光不正，睜眼加重，閉眼消失，可出現(xiàn)假性眼震（眼球水平來(lái)回?cái)[動(dòng)、節(jié)律不整、持續(xù)神經(jīng)長(zhǎng)）。深感覺(jué)性：深感覺(jué)障礙所致，伴肌張力降低，腱反射減低，明顯的深感覺(jué)障礙。行走、站立時(shí)出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕。前庭性：前庭系統(tǒng)病變引起，可伴有平衡障礙、眼震和聽(tīng)力障礙。,按病變部位分類(lèi),系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引起，眩暈的主要病因。并依病變部位及臨床表現(xiàn)不同分為前庭周?chē)匝灒ㄕ嫘匝灒┖颓巴ブ袠行匝灒傩匝灒?。非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如心血管疾?。ㄐ穆墒С！⒏哐獕?、低血壓等）、貧血、甲亢、糖尿病、尿毒癥、高脂血癥以及眼源性、精神性、藥物性眩暈。,前庭周?chē)院颓巴ブ袠行匝灥蔫b別,面對(duì)眩暈患者你要問(wèn)什么?,詢(xún)問(wèn)頭暈的性質(zhì)，要求具體描述癥狀；讓病人區(qū)分眩暈與暈厥；明確頭暈是否與焦慮發(fā)作有關(guān)，有廣場(chǎng)恐怖癥的病人可能把他們的癥狀描述為頭暈；明確癥狀是持續(xù)的還是間斷的（即發(fā)作性），如果是間斷的，要詢(xún)問(wèn)這種感覺(jué)是短暫的還是遷延的；明確癥狀的開(kāi)始和進(jìn)展是緩慢且隱襲的，還是急性的；,詢(xún)問(wèn)有關(guān)頭部外傷和其他疾病的情況，導(dǎo)致耳損害的外傷經(jīng)常表現(xiàn)為一側(cè)聽(tīng)力喪失，這可能導(dǎo)致外傷以后幾年出現(xiàn)間斷的眩暈；明確頭暈的發(fā)生是否與轉(zhuǎn)頭、平臥或其他某種體位有關(guān)；明確有無(wú)上呼吸道感染或流感樣癥狀先于頭暈發(fā)生；詢(xún)問(wèn)相關(guān)的癥狀如聽(tīng)力減退或耳鳴，耳堵，出汗，惡心或嘔吐；明確病人是否在頭暈開(kāi)始前有先兆或預(yù)感；如果有明顯的聽(tīng)力減退，要明確聽(tīng)力是否有波動(dòng)；,明確病人是否有頭疼或視覺(jué)癥狀，如閃光暗點(diǎn)；詢(xún)問(wèn)有關(guān)腦干的癥狀，如復(fù)視、構(gòu)音障礙、面癱、肢體麻木或無(wú)力；弄清每次發(fā)作中的損害程度；詢(xún)問(wèn)有關(guān)耳毒性藥物的接觸，如氨基糖苷類(lèi)和抗腫瘤藥物（尤其順鉑）；明確是否有糖尿?。赡軐?dǎo)致視力和本體感覺(jué)問(wèn)題）、高血壓、心血管或腦血管疾病、周期性偏頭痛或神經(jīng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化）等；,明確是否有心血管疾病、周?chē)芗膊』蛑芷谛云^痛家族史，迷路原因的眩暈通常不遺傳，然而也有例外，一些臨床研究者相信美尼爾氏病可能有遺傳傾向；詢(xún)問(wèn)病人正在服用的藥物，能引起頭暈的藥物最常見(jiàn)的是抗高血壓藥，詢(xún)問(wèn)病人癥狀開(kāi)始是否與開(kāi)始一種新藥物或藥物劑量、頻率變化有關(guān)；明確是否曾有耳部手術(shù)；,臨床常見(jiàn)眩暈,常見(jiàn)周?chē)匝灻滥釥柺喜。褐休p年多見(jiàn)，突然發(fā)作，內(nèi)耳三聯(lián)征：發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳鳴、耳聾。聽(tīng)力隨發(fā)作次數(shù)增多而下降。眩暈發(fā)作多在聽(tīng)力完全喪失后停止。前庭神經(jīng)元炎（迷路炎）：發(fā)作前有上感史，突發(fā)嚴(yán)重眩暈，不伴耳鳴耳聾，強(qiáng)迫體位，眼震向健側(cè)；12周減輕，34周緩解。,常見(jiàn)周?chē)匝?良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：耳石癥。老年眩暈常見(jiàn)病因，占70歲以上老年眩暈的30。特點(diǎn)：在某一特定頭位時(shí)引起發(fā)作性眩暈和眼震，每次持續(xù)不足1分鐘，一般40秒，多在10秒以?xún)?nèi)，一般不伴聽(tīng)力障礙、耳鳴，重復(fù)試驗(yàn)出現(xiàn)疲勞狀態(tài)Dix-hallpike試驗(yàn)有助于診斷可階段性發(fā)作數(shù)日、數(shù)周或數(shù)年而不出現(xiàn)其他癥。,常見(jiàn)周?chē)匝?迷路卒中：多為缺血性，內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓。急劇發(fā)作、嚴(yán)重的眩暈，伴有惡心、嘔吐、大汗，突聾，可有耳鳴。一般有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)。,常見(jiàn)的中樞性眩暈,后循環(huán)缺血指后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TLA）和腦梗死，其同義詞包括椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、椎-基底動(dòng)脈疾病和椎-基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病等。國(guó)際疾病分類(lèi)中已不再使用椎-基底動(dòng)脈供血不足（VBI）的概念而用后循環(huán)缺血概念來(lái)替代。（缺血性腦血管病中有20%是由后循環(huán)缺血引起的。）,后循環(huán)缺血,眩暈極少作為腦干受損疾病的唯一癥狀，除非在數(shù)日內(nèi)也出現(xiàn)其他腦干受損癥狀和體征，否則可排除腦干血管性疾病的可能性，但眩暈可能是小腦梗死和出血的唯一癥狀。,后循環(huán)缺血,臨床表現(xiàn)雙側(cè)或者單側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、辨距不良、復(fù)視、吞咽及構(gòu)音障礙或雙側(cè)同向偏盲、眩暈以及其他顱神經(jīng)癥狀等。,后循環(huán)缺血,常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化栓子脫落鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥：由于椎動(dòng)脈起始部之前的鎖骨下動(dòng)脈閉塞，椎動(dòng)脈血液向鎖骨下動(dòng)脈逆向分流。,常見(jiàn)非系統(tǒng)性眩暈,直立性低血壓：在站立的最初2分鐘，收縮壓降低20mmHg，伴隨癥狀產(chǎn)生。心律失常：與癥狀有關(guān)的竇性停搏超過(guò)2秒鐘、長(zhǎng)時(shí)間竇性心動(dòng)過(guò)緩、緩慢型心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速。,常見(jiàn)診斷誤區(qū)椎動(dòng)脈型頸椎病,頸椎病與VBI的關(guān)系不大為什么？椎動(dòng)脈的頸椎段并非動(dòng)脈硬化狹窄的主要部位頸椎骨質(zhì)增生不易壓迫到椎動(dòng)脈未見(jiàn)VBI與骨質(zhì)增生程度相關(guān)的證據(jù)轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)的眩暈多數(shù)是非血管性的不要輕易診斷“椎動(dòng)脈型頸椎病”！,值得注意的相關(guān)問(wèn)題,所有頭暈中有16是精神因素引起，而原因不明的長(zhǎng)期頭暈中，精神因素占40。不要盲目重視“頸椎病”這個(gè)病因，誤診頸性頭暈。藥物性頭暈也是長(zhǎng)期未受重視的原因。常見(jiàn)藥物：氨基糖苷類(lèi)抗生素、卡馬西平、易引起直立性低血壓的藥物（氯丙嗪、特拉唑嗪、利血平等）,值得注意的相關(guān)問(wèn)題,老年人單純眩暈伴惡心嘔吐的診斷，而不伴其他癥狀，持續(xù)數(shù)小時(shí)到48小時(shí)以?xún)?nèi)，可診斷為前庭性眩暈，而不應(yīng)診斷為VBI或后循環(huán)缺血。注意心血管因素導(dǎo)致的眩暈,前庭周?chē)匝灠l(fā)病率最高，最大的威脅是摔傷導(dǎo)致骨折缺血因素相關(guān)的眩暈危害最大值得重視的眩暈病因：后循環(huán)缺血需緊急處理慢性腦動(dòng)脈供血不足長(zhǎng)期治療,眩暈的治療,前庭周?chē)匝瀸?duì)癥治療：抗膽堿藥物：山莨菪堿（654-2）苯環(huán)壬脂（飛賽樂(lè)）等?？菇M胺藥物：培他啶、茶笨海明（乘暈寧）、敏使朗等。前庭神經(jīng)抑制藥：地西泮（安定）、地芬尼多（眩暈仃）等。,眩暈的治療,前庭周?chē)匝炂渌委煟憾瘡?fù)位法（用于BPPV)手術(shù)（聽(tīng)神經(jīng)瘤、上半規(guī)管裂孔、迷路瘺管、園窗膜破裂可手術(shù)修復(fù)）。前庭康復(fù)訓(xùn)練,眩暈的治療,前庭中樞性眩暈（缺血性）對(duì)癥治療：同前庭周?chē)匝瀸?duì)因治療：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等降脂：主要是他汀類(lèi)，并非高血脂才需降脂治療控制危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖等,改善循環(huán)：擴(kuò)血管（丁咯地爾、前列地爾、桂哌齊特等）手術(shù)或介入治療改善微循環(huán)（尼麥角林、尼莫地平、中藥如養(yǎng)血清腦顆粒）對(duì)慢性腦供血不足性眩暈尤為重要,重視慢性腦供血不足微循環(huán)的改善,慢性腦供血不足(chroniccerebralcirculationinsufficiency，CCCI),定義：以頭暈、頭重、肢體麻木反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征為主要臨床特征，多伴有高血壓或眼底動(dòng)脈硬化，CT、MRI等影像學(xué)檢查未見(jiàn)器質(zhì)性腦部病變，腦循環(huán)檢查確認(rèn)腦血流低下。慢性腦供血不足不僅是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且還是Alzheimer病、血管性癡呆、Binswanger病、缺血性卒中等多種疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,【臨床現(xiàn)狀】,門(mén)診病人常見(jiàn)的主訴：頭暈、頭昏、頭沉頭痛耳鳴肢體麻木記憶力減退失眠等幾乎每個(gè)人在其一生中遲早均會(huì)有此種體驗(yàn)。65歲以上門(mén)診病人中占的比例更大。,診斷標(biāo)準(zhǔn),采用日本CCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭暈、頭痛、頭沉等自覺(jué)癥狀；有支持腦動(dòng)脈硬化的所見(jiàn)：伴有高血壓、眼底動(dòng)脈硬化改變等；沒(méi)有大腦的局灶神經(jīng)體征；CT或磁共振成像(MRI)無(wú)血管性器質(zhì)性腦改變；排除其他疾病導(dǎo)致的上述自覺(jué)癥狀；年齡大于60歲；腦循環(huán)確認(rèn)腦血流低下；DSA或TCD提示腦灌流動(dòng)脈有閉塞或狹窄改變。,慢性腦供血不足的腦組織是處于“貧困灌流狀態(tài)”的腦組織，是一種危險(xiǎn)狀態(tài)，輕微的血壓下降或心輸出量減少等體循環(huán)的改變即可引起腦組織的缺血性損害或腦梗死。因此慢性腦供血不足也常被醫(yī)家稱(chēng)為“腦梗死前狀態(tài)”,慢性腦供血不足,腦中風(fēng)及老年癡呆癥發(fā)生前階段的狀態(tài)必須進(jìn)行積極的防治！,治