從最新指南看ASCVD管理新理念

.,從最新指南看ASCVD管理新理念,邱原剛教授浙江省中醫(yī)院,.,既往循證探索，始終聚焦于膽固醇,LDL,3,直到2013年，ASCVD重新被指南關(guān)注,2013ACC/AHA降膽固醇減少ASCVD風(fēng)險指南,NeilJ.Stone,ASCVD第一次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題,.,ASCVD:讓我們更關(guān)注膽固醇相關(guān)疾病,ASCVDskvdAtheroscleroticCardiovascularDisease,Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionary,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.http:/www.merriam-,2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）,-韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對ASCVD全新的注音,.,ICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）,缺血性心臟病(I20-I25)I20：心絞痛I21：急性心肌梗死I22：并發(fā)性心肌梗死I23：急性心肌梗死的某些即期并發(fā)癥I24：其它急性缺血性心臟病I25：慢性缺血性心臟病,期待更新,.,ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點,2013ACC/AHAcholesterolguideline,2014NLADYSmanagementrecommendation(draft),2013IASpositioningpaper,2014NICEguideline,.,2014NICEguideline,ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點,2013ACC/AHAcholesterolguideline,2014NLADYSmanagementrecommendation(draft),2013IASpositioningpaper,.,2013全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對ASCVD的關(guān)注,2013年7月國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）實際上是對世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一,IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）這一主題成為當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,.,2013IAS建議制定的核心目的：降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險,一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險。,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,.,2013IAS建議與既往指南的一致之處,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,.,IAS建議推薦的不同風(fēng)險水平的一級預(yù)防人群的干預(yù)對策,MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降膽固醇藥物,生活方式干預(yù)為首要策略,（一級預(yù)防）,當(dāng)決定啟動降LDL-C藥物治療時，他汀是一線治療,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,.,針對二級預(yù)防人群，ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平,理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他汀無法達(dá)到LDL-C理想目標(biāo)水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,.,2014NICEguideline,ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點,2014NLADYSmanagementrecommendation(draft),2013IASpositioningpaper,2013ACC/AHAcholesterolguideline,.,2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件,2013ACC/AHA膽固醇管理指南,指南的制定基于循證證據(jù)：循證證據(jù)包括：評估動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點研究,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,.,制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險降低,關(guān)鍵問題1:在ASCVD二級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？,Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？,關(guān)鍵問題2:在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？,關(guān)鍵問題3:在ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的療效及安全性？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,.,2.原發(fā)性LDLC升高190mg/dL者,1.臨床存在ASCVD者,指南明確了4類他汀獲益人群,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDLC:70-189mg/dL者,4.臨床無ASCVD或糖尿病，LDLC:70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險7.5%者,.,否,否,否,是,是,是,是,是,臨床確診ASCVD,LDL-C190mg/dl,DM40-75歲,年齡75歲啟動高強(qiáng)度他汀,年齡75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀,啟動高強(qiáng)度他汀,啟動中強(qiáng)度他汀,10年ASCVD風(fēng)險7.5%，啟動高強(qiáng)度他汀,10年風(fēng)險7.5%和40-75歲,啟動中或高強(qiáng)度他汀,4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,一旦確診ASCVD，年齡75歲即可立即啟動高強(qiáng)度他汀治療,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,.,不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦,*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn),StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,.,19,ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點,2013ACC/AHAcholesterolguideline,2014NLADYSmanagementrecommendation(draft),2013IASpositioningpaper,2014NICEguideline,.,2014年NICE血脂管理指南,針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療,2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,.,重視CVD一級預(yù)防的風(fēng)險評估,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,.,CVD一級預(yù)防中的他汀治療,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,啟動他汀治療用于CVD一級預(yù)防的前提：生活方式干預(yù)無效或不足10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2評估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級預(yù)防,阿托伐他汀20mg,.,CVD二級預(yù)防中的他汀治療,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,.,CKD患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防,如果CKD患者非HDL-C降幅未達(dá)40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量,CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫(yī)生同意,降幅未達(dá)40%eGFR30,降幅未達(dá)40%eGFR10%作為啟動他汀治療的節(jié)點阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級和二級預(yù)防中，均被作為一線推薦,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,.,2014NICEguideline,ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點,2013ACC/AHAcholesterolguideline,2013IASpositioningpaper,2014NLADYSmanagementrecommendation(draft),.,2014年NLA血脂異常管理建議（草案）,由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等,/patient-centered,.,相比ACC/AHA指南，NLA指南與其在以下方面達(dá)成共識,繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的,強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié),強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石,強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段,強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心,/patient-centered,.,相比ACC/AHA指南，NLA指南與其最顯著的爭議之處,風(fēng)險評估工具不同,ASCVD危險分層,保留血脂目標(biāo)值,治療流程不同,2014NLA指南,2013ACC/AHA指南,/patient-centered,.,ASCVD風(fēng)險評估工具不同,/patient-centered,.,NLA指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險分層方案,低危,中危,高危,10年冠心病風(fēng)險性10,糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素CKD3或4期LDL-C190mg/dL同時存在3個主要ASCVD危險因素10年冠心病風(fēng)險性10,極高危,確診ASCVD糖尿病伴2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害,伴0-1個ASCVD危險因素，無其他更高風(fēng)險因素,/patient-centered,.,繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值,ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣,/patient-centered,.,生活方式調(diào)整流程,開始生活方式治療,評估致動粥膽固醇反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可強(qiáng)化生活方式治療,評估致動粥膽固醇的反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可考慮增加藥物治療,監(jiān)測生活方式治療的依從性,6周,每4-6周,6周,強(qiáng)化體重管理和體力活動考慮咨詢營養(yǎng)師,強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵中等體力活動若超重或肥胖鼓勵減重考慮咨詢營養(yǎng)師加強(qiáng)第一次就診的推薦考慮增加植物固醇增加粘稠纖維考慮咨詢營養(yǎng)師,/patient-centered,對于具有藥物治療指征的高危或極高?；颊撸幬镏委熀蜕罘绞礁纳菩柰瑫r開展,.,藥物治療流程,起始降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療（若無禁忌癥，選他?。?若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療,若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療或求助血脂專家,監(jiān)測療效，依從治療,6周,每4-6周,6周,/patient-centered,若無禁忌，應(yīng)采用中或高強(qiáng)度他汀*作為起始治療合理的方法是：起始治療選擇中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)需要逐漸調(diào)整他汀強(qiáng)度直至達(dá)到目標(biāo)值考慮加用其他調(diào)脂藥物的前提是：最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo),*不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦同ACC/AHA指南,.,NLA指南（草案）可能更適用于臨床,更詳細(xì)的內(nèi)容請等待正式版的推出！,.,綜觀指南的ASCVD管理：具體推薦不同，但核心理念一致,共同理念,針對高危ASCVD患者者，必要時需強(qiáng)化,降低ASCVD事件，他汀是首選,核心目標(biāo)：降低ASCVD事件,.,ASCVD對臨床的意義,對各臨床科室：ASCVD統(tǒng)一動粥疾病的名稱和概念，有利于疾病總體風(fēng)險管理,對臨床醫(yī)生：ASCVD能提供更為簡化和優(yōu)化