（醫(yī)學課件）呼吸系統(tǒng)常見疾病康復

呼吸系統(tǒng)疾病康復,shiyanshiyan十堰市,目錄,第一節(jié)慢性阻塞性肺病的康復何成奇第二節(jié)肺源性心臟病謝薇第三節(jié)支氣管哮喘陳健第四節(jié)呼吸衰竭的康復治療牟翔第五節(jié)肺移植康復吳學敏第六節(jié)墜積性肺炎康復吳學敏第七節(jié)肺纖維化康復吳學敏,第一節(jié)慢性阻塞性肺病,四川大學華西臨床醫(yī)學/華西醫(yī)院何成奇,定義：COPD是一種可以預防、可以治療的疾病,以不完全可逆的氣流受限為特點。氣流受限常呈進行性加重,且多與肺部對有害顆粒或氣體、主要是吸煙的異常炎癥反應有關。雖然COPD累及肺,但也可以引起顯著的全身效應。新定義強調了：可以預防、可以治療的呼吸系統(tǒng)疾病以不完全可逆的氣流受限為特點不僅是呼吸系統(tǒng)疾病,還有全身效應,概述,流行病學居當前死亡原因的第四位根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究表明，至2020年，COPD將上升為世界經(jīng)濟負擔第5位的疾病在我國，估計全國有2500萬人患有此病，45歲以后隨年齡增加而增加，每年由COPD造成的死亡可達100萬，致殘人數(shù)達500萬1000萬,5,病理特點：氣流受限肺泡壁破壞終末細支氣管壁破壞致空氣空間增大氣體交換的表面積減少,6,病理特點：氣流受限,Intra-luminalObstruction內腔阻塞,SmoothmuscleConstriction平滑肌限制,reducedradialtraction管腔半徑減小,7,一、臨床表現(xiàn),咳嗽、咯痰,活動后呼吸困難,喘息、胸悶,其他,（一）癥狀,病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史,（二）體征1.視診及觸診胸廓形態(tài)異常呼吸模式異常，啟動輔助呼吸肌不時采用縮唇呼吸以增加呼出氣量2.叩診呈過度清音3.聽診呼吸音可減低,呼氣延長,平靜呼吸時可聞干性啰音,杵狀指,桶狀胸,體征,（三）實驗室檢查1.肺功能檢查對診斷COPD、評價其嚴重程度、了解疾病進展、評估預后及治療反應等有重要意義檢查指標包括靜態(tài)肺功能、動態(tài)肺功能、彌散功能等檢測2.血氣檢查3.血常規(guī)4.痰涂片及培養(yǎng),（四）影像學檢查1.胸部X線檢查肺紋理增多，紊亂肺過度充氣征：肺野透亮度增高，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成2.胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查,重度呼吸困難消瘦、少痰極少周圍性水腫（心衰）近正常血氣肺功能測定：嚴重呼吸道阻塞、肺總量增加,PinkPuffers,瘦長縱隔膈扁平過度充氣,PinkPuffers,BlueBloater,發(fā)展成肺部回壓的呼吸模式血氣交換差，低氧，高二氧化碳,周圍性水腫,癥狀：心衰、炎癥肺野膨脹,二、康復評定,（一）生理功能評定肺功能檢查呼吸困難評定：MMRCDBorg呼吸困難評定量表COPD評定分級：BODE指數(shù)運動功能評定呼吸肌肌力測試（二）心理功能評定（三）日常生活活動評定（四）參與能力評定,肺功能檢查,氣流受限是用時間肺活量1秒率降低進行判定的，即以第1秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低來確定的支氣管舒張試驗作為輔助檢查有一定價值，該檢查有利于鑒別COPD與支氣管哮喘,呼吸困難評定：MMRCD,0=我僅在劇烈運動時感覺氣喘1=我在匆忙時或走小坡時感覺氣短2=從事相同強度活動時我較同齡人慢或須停下呼吸3=在步行大約100碼或幾分鐘后會因為氣促而停下來休息4=因喘不過氣我必須呆在家里或穿衣時也氣短,COPD評定分級,BODE指數(shù)（0-10）BMI，體重指數(shù)Obstruction，阻塞（第1秒用力呼氣占預計值的百分比）Dyspnoea，呼吸困難（MMRC，改良醫(yī)學研究委員會呼吸困難評分)Exercisecapacity,運動能力(6MWD,6分鐘步行測試）高分=死亡的高危預測,BODE指數(shù),Maximumscore=10,BODE指數(shù),運動功能評定,1.活動平板或功率自行車運動試驗2.6分鐘步行試驗,呼吸肌肌力測試,呼吸肌是肺通氣功能的動力泵：膈肌、肋間肌和腹肌組成呼吸肌力測定是呼吸肌功能評定3項指標中最重要的一項最大吸氣壓（MIP或PImax）最大呼氣壓（MEP或PEmax）跨膈壓也可作為咳嗽和排痰能力的一個指標,日常生活活動能力評定,0級：雖存在不同程度的肺氣腫，但是活動如常人，對日常生活無影響、無氣短1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或上樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自己感覺氣短3級：慢走不到百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微活動時亦有氣短5級：安靜時出現(xiàn)氣短，無法平臥,三、功能障礙,（一）生理功能障礙呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙運動功能障礙（二）心理功能障礙（三）日常生活活動受限（四）參與能力受限,生理功能障礙1.呼吸功能障礙呼吸困難（氣短、氣促，或以呼氣困難為特征的異常呼吸模式）：主要是由于肺通氣量與換氣量下降、有效呼吸減少所致病理性呼吸模式形成：由于肺氣腫的病理變化，限制了膈肌的活動范圍呼吸肌無力能耗增加最嚴重的呼吸功能障礙是呼吸衰竭,2.循環(huán)功能障礙主要表現(xiàn)在肺循環(huán)障礙和全身循環(huán)障礙肺循環(huán)障礙以肺泡換氣功能障礙或換氣功能障加右心衰為特征性表現(xiàn)全身循環(huán)障礙表現(xiàn)為末梢循環(huán)差、肢冷、發(fā)紺和杵狀指等3.運動功能障礙肌力、肌耐力減退，肢體運動功能下降、運動減少，而運動減少又使心肺功能適應性下降，進一步加重運動障礙，形成惡性循環(huán)常常繼發(fā)骨質疏松和骨關節(jié)退行性改變，也是引起運動障礙的原因之一,四、康復治療,原則1.個體化原則以COPD的不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2.整體化原則不僅針對呼吸功能，而且要結合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素3.嚴密觀察原則注意運動強度、運動時及運動后反應，嚴防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序漸進、持之以恒的原則,目標改善患者的呼吸功能，盡可能建立生理性呼吸模式，恢復有效的呼吸清除氣道內分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道通暢、衛(wèi)生進行積極的呼吸訓練和運動訓練，充分發(fā)掘呼吸功能的潛力，提高COPD患者運動和活動耐力消除呼吸困難對心理功能的影響預防和治療并發(fā)癥提高免疫力，預防感冒，減少復發(fā)盡可能恢復COPD患者的日常生活活動及自理能力改善其社會交往和社會活動的參與能力促進回歸社會，提高生活質量,適應證和禁忌證：1.適應證病情穩(wěn)定的COPD患者2.禁忌證合并嚴重肺動脈高壓；不穩(wěn)定型心絞痛及近期心梗；充血性心力衰竭；明顯肝功能異常；癌癥轉移；脊柱及胸背部創(chuàng)傷等,（一）物理因子治療超短波療法短波療法分米波療法紫外線療法直流電離子導入療法霧化吸入療法,氣道廓清技術具有訓練有效咳嗽反射、促進分泌物排出、減少反復感染、緩解呼吸困難和支氣管痙攣及維持呼吸道通暢的作用COPD患者咳嗽機制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動受損，痰液本身比較黏稠無效的咳嗽只會增加患者痛苦和消耗體力，加重呼吸困難和支氣管痙攣根據(jù)患者氣道廓清障礙的原因，選擇適當?shù)臍獾览寮夹g,氣道廓清技術敲打：percussion使用杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當患者在呼氣的時候給予輕微的壓力快速振動震顫：shaking在患者呼氣時比振動更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動的操作，治療師的手成對的大幅度的活動治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時給壓力和震顫,排痰技術體位引流：通過適當?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內的支氣管盡可能地垂直于地面，利用重力的作用使支氣管內的分泌物流向氣管，然后通過咳嗽等技術排除體外的方法。,呼吸技術,呼吸控制（正常呼吸）,呼吸訓練（擴張訓練，用力呼氣技術）,正常的潮式呼吸使用下胸部,+,松馳上胸部&肩部,吸氣肌訓練縮唇呼吸訓練深慢呼吸訓練膈肌呼吸訓練呼吸肌訓練:初始量30%最大跨膈壓，1530min每周5天，26月,運動訓練是肺部康復的基礎是提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治療手段,運動處方：1.運動周期越長越好，持續(xù)終身2.運動頻率每周進行至少3次運動訓練一周2次有指導的訓練和1次以上在家沒有指導的運動訓練3.高強度的訓練才會獲得更多的有效的運動訓練好處低強度的運動訓練對長期堅持和廣泛人群的健康利臨床上，癥狀分數(shù)可以被用于判斷訓練負荷，常采用Borg評分中的4到6分作為運動訓練強度4.運動種類上肢肌力和耐力訓練下肢肌力和耐力訓練呼吸肌肌力和耐力訓練,（二）作業(yè)治療提高運動能力的作業(yè)治療提高日常生活活動能力的作業(yè)治療有效呼吸作業(yè)自我放松作業(yè)環(huán)境改造職業(yè)前作業(yè)治療教會患者使用能量節(jié)省技術,（三）心理治療有接近45%COPD患者存在心理障礙呼吸困難的發(fā)作頻率和程度與COPD患者的心理狀態(tài)有密切的關系不良心理刺激能加劇COPD患者的呼吸困難并導致全身殘疾放松訓練三線放松分段放松局部放松整體放松倒行放松,（四）營養(yǎng)狀況的評價與支持BMI體重（kg）數(shù)除以身高（米）的平方體重不足：21正常體重：2125體重過重：2530肥胖：30近期體重丟失（過去的6個月里丟失大于10%或者過去的一個月里丟失大于5%）能夠很好地預測慢性肺疾病的發(fā)病率和死亡率體重可以分為脂肪量和FFMFFM的測量可以估計身體細胞質量確定FFM的方法有：皮膚厚度、人體測量學、生物阻抗分析、雙能X線吸光測定法（DEXA）等,營養(yǎng)支持熱量的補充適當?shù)牡鞍讛z入可刺激蛋白合成以保持和儲存FFM在以下幾種情況應該給予熱量的補充：BMI21，最近6個月內不自覺的體重丟失10%或者1個月內丟失5%，或者FFM的損耗生理性介入正規(guī)的力量和耐力訓練藥物的介入合成類固醇生長激素促孕劑醋酸甲地黃酮對肥胖患者的特殊考慮,五、功能結局,（一）生理功能COPD患者以呼吸困難、進行性加重為結局，絕大多數(shù)最終死于呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和并發(fā)癥（二）心理功能大多數(shù)COPD患者終身有不同程度的憂郁、沮喪、焦慮和絕望等心理障礙（三）社會功能ADL能力及其相關活動受限、社會交往受限、職業(yè)受限及生活質量下降通常將伴隨COPD患者終身,六、健康教育,認識正常呼吸道的解剖結構和呼吸肌的功能認識呼吸在人體中的重要作用掌握正常的呼吸方式和呼吸節(jié)律，注意保持呼吸道清潔衛(wèi)生認識吸煙的危害能量保存技術糾正不良姿勢家庭氧療預防感冒：接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,思考題1COPD的臨床表現(xiàn)和主要功能障礙是什么？2COPD的康復評定內容有哪些？呼吸功能評定的方法有哪些？如何操作？3COPD康復方法有哪些？物理治療和作業(yè)治療的目標和具體方法是什么？運動治療的方法有哪6種？如何操作？4COPD的功能結局包括哪幾方面？具體結局如何？5COPD健康教育的主要內容是什么？,第二節(jié)肺源性心臟病,四川大學華西臨床醫(yī)學/華西醫(yī)院謝薇,定義：慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)是因肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變而導致肺組織結構和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀和體征肺、心功能代償期慢阻肺的癥狀肺氣腫征肺、心功能失代償期呼吸衰竭為主，伴或不伴有心力衰竭,（二）影像學檢查肺動脈高壓征：右下肺動脈干橫徑15mm右下肺動脈干橫徑：氣管橫徑1.07肺動脈段明顯突出或其高度3mm右心室肥大征,（三）心電圖檢查右心室肥大的改變：電軸右偏額面平均電軸+90重度順鐘向轉位RvlSv51.05mV肺型P波,（四）超聲心動圖檢查右心室流出道內徑(30mm)右心室內徑(20mm)右心室前壁的厚度左、右心室內徑的比值右肺動脈內徑肺動脈干右心房肥大,（五）動脈血氣分析肺功能代償期低氧血癥合并高碳酸血癥呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg,（六）其他檢查肺功能檢查痰細菌學檢查肺阻抗血流圖及其微分圖檢查,二、康復評定,（一）生理功能的評定1肺功能評定肺功能的評定包括通氣功能和換氣功能的評定2呼吸功能障礙程度評定3運動功能評定通過運動實驗，可評估心肺功能和運動能力（二）心理功能評定（三）日常生活活動評定（四）參與能力評定主要進行生活質量評定和職業(yè)評定,三、功能障礙,（一）生理功能障礙1呼吸功能障礙呼吸困難病理性呼吸模式形成最嚴重呼吸衰竭,2心臟功能障礙肺泡換氣功能障礙換氣功能障礙加右心衰3運動功能障礙肌力及運動耐力下降,（二）心理功能障礙1恐懼和焦慮2疑病和敏感3過度依賴與行為退化4患者角色減退或缺失,（三）日常生活活動能力受限由于呼吸功能、心功能與運動功能受限，大多數(shù)患者日常生活活動能力減退嚴重患者可能長期臥床，生活不能自理,（四）社會參與能力受限患者社會參與、社會交往常常受到部分或全部限制，大多數(shù)患者職業(yè)參與能力受限，甚至完全不能參加工作,四、康復治療,（一）物理治療（二）作業(yè)治療（三）心理治療,五、功能結局,（一）生理功能方面（二）心理功能方面（三）社會功能方面,六、健康教育,（一）強調戒煙（二）防感冒（三）家庭氧療（四）其他,第三節(jié)支氣管哮喘,廈門大學附屬中山醫(yī)院陳健,定義支氣管哮喘(bronchialasthma，簡稱哮喘)是由嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素和環(huán)境因素是一種涉及到氣道壁的特定性的慢性炎癥過程，它可引起氣流受限和反應性增高，從而當對不同的刺激物反應時氣道更加狹窄氣道炎癥的典型特點是呼吸道粘膜及管腔中活性的嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞數(shù)目增加和基底膜網(wǎng)質層增厚、上皮下纖維增生,一、臨床表現(xiàn),(一）癥狀和體征1典型的支氣管哮喘先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等哮喘，坐位或呈端坐呼吸，咳嗽多痰或干咳，嚴重時出現(xiàn)紫紺等一般可自行或用平喘藥物后緩解某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致哮喘持續(xù)狀態(tài)2哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無明顯的體征,（二）實驗室檢查1血液檢查2痰液檢查3呼吸功能檢查4動脈血氣分析5胸部X線檢查6特異性變應原的檢測,（三）支氣管哮喘的診斷標準、臨床分期和嚴重程度分級1診斷標準(1)反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽,(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下1項試驗陽性支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加絕對值200ml最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率20%符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘,2.分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內，每周均不同頻率和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)緩解期緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,3病情嚴重程度分級,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,70,二、康復評定,（一）生理功能評定肺活量與用力肺活量檢查肺功能檢查運動功能評定呼吸肌力測定具體評定方法參見本套教材康復評定學,(二)心理功能評定(三)ADL評定ADL評定采用改良巴氏指數(shù)評定表(四)社會參與能力評定主要進行生活質量評定、勞動力評定和職業(yè)評定,三、功能障礙,（一）生理功能障礙肺功能改變氣流受限（二）心理功能障礙主要表現(xiàn)為憂郁、沮喪甚者絕望。哮喘可影響兒童的心理發(fā)育，包括自尊心。孩子感到自卑、缺乏主見并和他們的同伴關系不好,（三）ADL能力受限哮喘反復發(fā)作將影響患者的購物、家務勞動等日常生活能力（四）社會參與能力受限哮喘反復發(fā)作最終會影響患者的生活質量、勞動生產(chǎn)能力、就業(yè)和社會交往等能力,四、康復治療,(一)支氣管哮喘康復治療的原則與目標1.支氣管哮喘康復治療的原則綜合治療為基礎，藥物治療為主，積極實施康復治療2.康復治療目標以改善心肺功能，提高其對運動和活動的耐力，增加ADL能力，提高勞動力，提高生活質量為目標,(二)急性發(fā)作期的物理治療1.電療法(1)穴位感應電療法(2)直流電離子導入療法1)穴位離子導入2)氣管部位離子導入3)節(jié)段反射治療(3)超短波、短波療法2.光療法,(三)緩解期的物理治療1.超聲波療法(1)超聲霧化吸入療法(2)頸動脈竇療法(3)穴位治療2.超短波療法(1)腎上腺部位治療(2)氣管部位治療3.紫外線療法(1)全身紫外線照射(2)胸廓紫外線照射(3)穴位紫外線照射(4)足底部紫外線照射,(四)運動療法1.呼吸練習腹式呼吸訓練與縮唇呼氣訓練相結合，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，協(xié)調呼吸，緩解呼氣性呼吸困難呼吸電刺激訓練及體位引流、翻身拍背、排痰、氣道廓清技術等,2.全身性鍛煉方法：戶外步行、慢跑、游泳、踏車、爬山、上下樓梯、呼吸操、太極拳、氣功等強度：一般采用中等強度即60%80最大運動能力或60%80最大心率，運動試驗可提供運動強度的指導時間：1560分/次，3次以上/1W方式：為四肢肌群、周期性的動力性運動,（五）控制體重采用有氧訓練、飲食控制等方法（六）控制環(huán)境誘發(fā)因素幫助患者了解并找出各自的哮喘的促誘發(fā)因素，控制哮喘發(fā)作,（六）作業(yè)治療選擇ADL作業(yè)（如家務勞動訓練）、職業(yè)技能訓練等（七）心理治療采用支持性心理治療及認知療法，對患者的鼓勵、安慰與疏導使患者正視其所患的疾病，渡過心理危機,（八）藥物治療1.支氣管舒張藥包括2腎上腺素受體激動劑、茶堿類與抗膽堿藥2.抗炎藥包括糖皮質激素、色苷酸鈉3白三烯調節(jié)劑有扎魯司特和孟魯司特4其他藥物如酮替酚、阿司咪唑、氯雷他定等,（九）康復護理患者進行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、有效咳嗽等指導病人控制誘發(fā)哮喘的各種因素護理人員與病人及家屬多接觸、勤疏導以緩解患者的精神緊張、焦慮、恐懼等情緒指導患者正確使用吸入治療方法,五、功能結局,（一）生理功能輕癥易恢復，兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達95；病情重，或伴有其他過敏性疾病不易控制；本病可發(fā)展為COPD、肺源性心臟病（二）心理功能支氣管哮喘患者有不同程度的憂郁、沮喪、和自悲等心理障礙（三）社會功能本病發(fā)展為COPD、肺源性心臟病患者社會交往受限；勞動能力下降或喪失、職業(yè)受限,六、健康教育,（一）衛(wèi)生保健專業(yè)人員教育衛(wèi)生保健專業(yè)人員應了解與掌握：該地區(qū)的哮喘發(fā)病情況（二）病人教育1規(guī)范治療和效控制哮喘；避免觸發(fā)、誘發(fā)因素2哮喘治療方法：藥物吸入裝置及使用方法3作好測定、記錄、解釋哮喘的日記4哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應自我處理方法、何時就醫(yī)5哮喘防治藥物知識,思考題,1.支氣管哮喘的臨床特點和主要功能障礙是什么？2.支氣管哮喘的康復評定內容有那些？3.支氣管哮喘的康復治療方法有那些？4.支氣管哮喘的功能結局包括哪幾方面？具體結局如何？5.支氣管哮喘健康教育的主要內容是什么？,第四節(jié)呼吸衰竭的康復治療,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院牟翔,定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)綜合征,分類：急性呼衰(acuterespiratoryfailure，ARF)慢性呼衰(chronicrespiratoryfailure，CRF),病因：氣道阻塞性病變肺血管疾病肺組織病變胸廓胸膜病變神經(jīng)肌肉及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患,病理生理：通氣不足彌散障礙肺泡通氣血流比例失調肺內動-靜脈樣分流、耗氧量增加等,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀體征除引起CRF的原發(fā)疾病癥狀體征之外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的呼吸困難多臟器功能紊亂的表現(xiàn)包括精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀等發(fā)紺：多見于口唇、指甲等部位,（二）實驗室檢查動脈血氣分析：血PaO250mmHg,二、康復評定,(一)生理功能評定1.呼吸困難評分:Borgs評分法美國胸科協(xié)會評分法2運動功能評定運動試驗定量行走評定：常用的為6分鐘或12分鐘步行距離測定法,(二)心理功能評定煩躁恐懼焦慮緊張,（三）日常生活活動評定（四）社會參與能力評定WH01978年制定的社會功能缺陷量表(SDSS)職業(yè)勞動能力和社交能力家庭生活職能能力個人生活自理能力等肺容積與肺通氣功能測定,三、功能障礙,(一)生理功能障礙呼吸功能障礙運動功能障礙認知功能障礙精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)功能障礙肝腎功能異常,(二)心理功能障礙情緒低落并感焦慮恐懼孤獨無助悲觀絕望(三)日常生活活動受限呼吸困難、氣促(四)社會參與能力受限,四、康復治療,處理原則：呼衰急性發(fā)作期：在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺O(jiān)2、CO2潴留及代謝功能紊亂，防治多器官功能損害CRF緩解期：治療基礎疾病，重點對患者進行康復訓練和指導,目標：增強呼吸功能儲備，避免導致呼吸功能惡化的誘因，減少CRF急性惡化的次數(shù)，提高患者生活及工作能力,內容：避免吸煙，控制各種并發(fā)癥積極治療和預防呼吸道感染吸氧、運動訓練等改善缺氧及肺換氣功能增強肺通氣功能解除焦慮、抑郁、恐懼等心理問題，樹立信心,適應證：病情穩(wěn)定的CRF患者，但需根據(jù)患者肺功能的情況加以選擇方法：物理治療、作業(yè)治療、心理治療等,（一）物理治療1.物理因子治療(1)超短波治療(2)超聲霧化治療(3)膈肌電刺激2.運動訓練3.排痰訓練4.機械通氣,有創(chuàng)機械通氣的應用指征：嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率35min危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)嚴重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥，NIPPV的排除指征呼吸抑制或停止,嗜睡、神智障礙嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無創(chuàng)正壓機械通氣失敗或存在排除指征,（二）作業(yè)治療ADL訓練織毛衣計算機操作園藝等功能性訓練以及琴、棋、書、畫等娛樂消遣性訓練,（三）心理治療心理咨詢心理支持放松訓練（四）其他治療藥物治療氧療營養(yǎng)支持,五、功能結局,（一）生理功能運動性呼吸困難將呈進行性加重，直至靜息時也感呼吸困難，發(fā)展最后只能終生依靠機械通氣維持呼吸。由此導致的運動障礙也逐漸加重，最終完全喪失運動能力，終日臥床晚期合并的肝、腎、心、腦等重要臟器的功能障礙也呈進行性加重,（二）心理功能不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、孤獨無助甚至悲觀絕望等心理障礙，人格改變（三）社會功能ADL能力、工作能力及社交活動，生活質量低，最終只能依靠機器維持生命，給患者及其家庭造成極大的經(jīng)濟及精神負擔,六、健康教育,（一）治療原發(fā)?。ǘ┙錈煛⒈苊馐褂寐樽?、鎮(zhèn)靜藥（三）積極防治呼吸道感染（四）詳細介紹各種治療措施（五）心理支持治療,思考題,1.CRF主要功能障礙的臨床表現(xiàn)是什么?2.CRF的康復目標及內容是什么?包括哪些方法?,第五節(jié)肺移植,中日友好醫(yī)院康復科吳學敏,定義肺移植（lungtransplantation）是指把患有嚴重肺疾病患者的肺切除一側或雙側，移植上因其他原因死亡者的健康肺，是現(xiàn)在治療終末期病變（指雙側肺都有嚴重的、目前內外科方法均無法治愈的病變）的最后唯一有效的方法,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀與體征肺移植術前：主要為原發(fā)病終末期的臨床表現(xiàn)，共性的主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)肺移植術后：（1）排斥反應胸片上出現(xiàn)浸潤病灶,不能用肺不張（支氣管纖維鏡吸痰及灌洗后胸片陰影無改變）及肺部感染解釋時,可診斷為肺急性排斥反應（2）感染肺移植術后并發(fā)肺部感染的細菌多是難治的條件致病菌及真菌（3）肺移植支氣管吻合口瘺,（二）輔助檢查白細胞增多，中性粒細胞比例增高肺部線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺部感染情況肺功能檢查,二、康復評定,（一）生理功能評定呼吸困難評定營養(yǎng)狀態(tài)評定肺功能評定運動功能評定（二）心理功能評定（三）ADL評定（四）生存質量評定,三、功能受限,（一）生理功能受限1.呼吸困難2.運動功能障礙3.營養(yǎng)障礙（二）心理功能受限（三）ADL能力受限（四）社會參與能力受限,四、康復治療,康復治療目標：術前：提高患者心理素質、減少對移植的恐懼，糾正營養(yǎng)不良，進行呼吸功能訓練，以提高患者對手術的耐受性及掌握對術后出現(xiàn)一些情況的應對方法為目標術后：減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低并發(fā)癥的嚴重程度、延長生存時間、盡可能地重返家庭和社會、最大限度地提高肺移植患者出院后的生活質量,（一）物理治療1.物理因子治療（1）超短波療法（2）超聲霧化吸入療法,2.胸部物理治療（1）呼吸訓練（2）擴胸伸展訓練（3）咳嗽訓練（4）呼吸肌訓練（5）體位引流,3.運動療法（1）有氧訓練（2）耐力訓練,（二）作業(yè)治療ADL訓練：每日1次，每次20分鐘，每周5次，連續(xù)4周（三）心理治療心理支持、疏導,五、健康教育,（一）手術前與手術相關的知識教育（二）自我鍛煉（三）手術前行為訓練（四）術后康復指導飲食起居自我鍛煉休閑性作業(yè)：如玩撲克、下棋等藥物預防,思考題,1.肺移植的臨床特點和主要功能障礙是什么？2.肺移植的康復評定內容有哪些？3.肺移植康復方法有哪些？物理治療和作業(yè)治療的目標和具體方法是什么？4.肺移植健康教育的主要內容是什么？,第六節(jié)墜積性肺炎,中日友好醫(yī)院康復科吳學敏,定義墜積性肺炎是各種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者長期臥床而形成的較常見呼吸道并發(fā)癥，并且多見于老年患者，危害較大，是導致老年患者死亡的主要原因之一,原因及發(fā)病機制：長期臥床高齡意識障礙很多患者存在糖尿病或吸煙史,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀與體征1.癥狀以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利，痰液黏稠而致嗆咳2.體征干啰音、細濕啰音，以肺底部為著,（二）實驗室檢查白細胞增多，中性粒細胞比例增高痰菌檢查和痰培養(yǎng)陽性肺部線檢查可見片狀模糊陰影，以兩肺底部較為密集,二、康復評定,（一）生理功能評定認知功能障礙評定肺功能評定運動功能評定吞咽功能障礙評定,（二）心理功能評定（三）ADL評定（四）生存質量評定,三、功能受限,（一）生理功能受限1.意識障礙2.吞咽障礙3.運動功能障礙4.營養(yǎng)障礙（二）心理功能受限（三）ADL能力受限（四）社會參與能力受限,四、康復治療,康復治療目標：有效控制感染，促進排痰、改善呼吸功能改善關節(jié)ROM、肌力、肌耐力改善ADL能力提高勞動力、促進再就業(yè)提高生活質量及最大限度地促進患者回歸社會,（一）物理治療1.物理因子治療（1）超短波療法（2）紫外線療法（3）超聲霧化吸入療法,2.胸部物理治療（1）呼吸訓練（2）變換體位與體位引流（3）叩擊震動法（4）咳嗽訓練,3.運動療法（1）床旁關節(jié)活動度（主動或被動）（2）肌力及耐力訓練,（二）康復輔具輪椅或助行器等（三）心理治療心理支持、疏導（四）其他治療口腔護理、吸氧、吸痰濕化氣道、清潔空氣支氣管肺泡灌洗術及氣道沖洗吸痰法,五、功能結局,（一）在生理功能方面墜積性肺炎大部分患者以敗血癥、毒血癥、呼吸窘迫、肺源性心臟病為結局（二）在心理功能方面可有不同程度的焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等心理障礙（三）在社會功能方面墜積性肺炎患者ADL能力及其相關活動明顯障礙，長期臥床使患者社會交往障礙；勞動能力下降或喪失、導致經(jīng)濟緊張、生活質量嚴重下降,六、康復教育,（一）飲食起居營造一個舒適和諧、充滿親情的生活環(huán)境，和睦的家庭氛圍,以幫助患者消除恐懼、悲觀、焦慮和抑郁情緒，使其重新樹立生活信心，加快疾病的康復