（醫(yī)學(xué)課件）ICU譫妄的護(hù)理

ICU譫妄的評(píng)估及預(yù)防,1,何為譫妄,譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征,尤以意識(shí)障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見于危重病腦功能障礙。,2,危重病腦功能障礙,目前趨于分3類：昏迷譫妄認(rèn)知障礙,急性腦損傷過程的臨床標(biāo)志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來的是認(rèn)知障礙,3,ICU工作預(yù)防特點(diǎn),住院并發(fā)癥入院患者(%)深靜脈血栓形成預(yù)防5%吸入性肺炎預(yù)防?5%胃腸道預(yù)防?2%譫妄預(yù)防!15%,4,譫妄定義,5,臨床特征,6,分型,興奮型,2,躁動(dòng)、對(duì)刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。,行動(dòng)受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。,癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，認(rèn)知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時(shí)間情感淡漠,短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。,混合型,抑郁型,7,譫妄亞型,8,譫妄的病程,Day,Night,Night,Day,Day,Day,Night,Night,PRN,9,譫妄的流行病學(xué),10,內(nèi)科人群,11,外科人群,12,譫妄與病死率（美國危重病學(xué)會(huì)）,13,譫妄發(fā)生率,14,譫妄的危害,harm1,住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加,家屬照顧負(fù)擔(dān)重,harm2,harm3,harm4,并發(fā)癥高死亡率增加,患者生活質(zhì)量低,約50%-60%患者在入住ICU期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒有得到及時(shí)診斷和治療。,15,ICU患者譫妄的危險(xiǎn)因素,16,評(píng)估的意義,ICU譫妄的評(píng)估是對(duì)ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)、客觀的評(píng)估,及時(shí)預(yù)防和治療ICU譫妄,降低醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥提高生存率,17,評(píng)估方法簡(jiǎn)史,18,譫妄的預(yù)測(cè),3個(gè)以上的譫妄危險(xiǎn)因素增加發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)度達(dá)60%。,19,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC),4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。,20,適用于氣管插管等不能說話的病人,特異度強(qiáng)93-100%,客觀性強(qiáng),靈敏度高89-100%,專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì),標(biāo)準(zhǔn)化，易操作,2001年，Ely等人提出CAM-ICU,ICU意識(shí)評(píng)分法(CAMICU),缺點(diǎn)不能用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)有昏迷的譫妄患者,當(dāng)患者不能遵從指令時(shí),注意狀態(tài)的篩查功能不能完成,21,特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng),特征2：注意缺損,加,特征3：思維紊亂,特征4：意識(shí)清晰度改變,或,譫妄,CAM-ICU的評(píng)估方法,22,譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-TR),23,ICU意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對(duì)比,CAM-ICU專門為評(píng)估ICU患者,尤其是為評(píng)估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具,具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。靈敏度和特異度85%100%,CAM-ICU與CAM之間在評(píng)估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。,24,譫妄護(hù)理要點(diǎn),25,疼痛可致譫妄發(fā)生正確評(píng)估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法,減輕疼痛,26,掌握溝通的技巧建立相互信任的護(hù)患關(guān)系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術(shù)前了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo),減少應(yīng)激源,27,保持室內(nèi)合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時(shí)拔除尿管、胃管，減少對(duì)患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全,環(huán)境舒適,28,有計(jì)劃地關(guān)上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理操作做到四輕減少使用電話、對(duì)講機(jī)、電視和收音機(jī)在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠,保證睡眠覺醒周期的正常化,29,白天保持室內(nèi)足夠的光線，夜間關(guān)燈病房內(nèi)放置鐘表，使患者有時(shí)間觀念對(duì)于有視聽缺損的患者，指導(dǎo)患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要,促進(jìn)感知,30,某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動(dòng)等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對(duì)呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng),藥物監(jiān)測(cè),31,注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防并發(fā)癥,32,目前國內(nèi)醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立,更突出了病人是一個(gè)整體的“社會(huì)人”的概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“社會(huì)人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護(hù)理模式的不斷深化,ICU病人的心理護(hù)理勢(shì)在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。,彈性探視,33,提高家屬對(duì)醫(yī)院滿意度促進(jìn)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的和諧，疾病的恢復(fù)滿足病人情感和精神上的需要,促進(jìn)病人身心兩方面康復(fù)起到很大的作用體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)化服務(wù)理念,彈性探視的重要性,34,根據(jù)病人、家屬的意愿安排探視根據(jù)病人病情的需要安排探視間接探視,彈性探視的可行性,？,35,譫妄評(píng)估流程,36,STEP1,入院時(shí)采用AMT或MMSE識(shí)別所有老年患者(65歲以上)的認(rèn)知障礙。,37,STEP2,對(duì)認(rèn)知障礙和高?；颊撸ㄖ夭　V呆、股骨頸骨折、視聽障礙），針對(duì)“譫妄”，采用CAM篩選。,38,STEP3,識(shí)別譫妄的原因：從親屬或看護(hù)者獲得病史、查體和輔檢；治療可能的原因：常用的藥物或停藥、感染、電解質(zhì)紊亂、脫水或便秘。,39,STEP4,40,STEP5,合理用藥如果需要使用鎮(zhèn)靜藥，使用一種藥物，初始劑量盡可能低（目前推薦氟哌啶醇0.5mg），必要時(shí)，2小時(shí)后增加劑量。,41,譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動(dòng)性的認(rèn)知和意識(shí)障礙綜合征。在ICU病房里，譫妄是一個(gè)嚴(yán)重的而且普遍存在的問題，但卻并未得到充分的重視，而活動(dòng)減