低血容量休克復(fù)蘇指南與解讀VIP

.,2007低血容量性休克復(fù)蘇指南,襄樊市中心醫(yī)院急診科曹鋒生,.,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫工作小組(按姓氏筆劃為序)：劉大為，嚴(yán)靜，邱海波，何振揚(yáng)，趙靈，黃青青，管向東,.,概述,低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。,.,低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。,.,傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性,病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，1mmHg0.133kPa)或脈壓差減少(100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo),.,低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè),氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義,.,成人平均估計(jì)血容量占體重的7(或70mLkg)，70kg體重的人約有5L的血液。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半。,.,失血的分級(jí)(以體重70kg為例),.,應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧,.,低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送,對(duì)失血性休克而言，DO2下降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋白下降程度影響。血紅蛋白下降時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)對(duì)血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響D02。因此，通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。,.,低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),.,一般臨床監(jiān)測(cè),包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissivehypotention)。維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)。當(dāng)尿量05mL(kgh)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫34時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。,.,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),MAP監(jiān)測(cè)CVP和PAWP監(jiān)測(cè)CO和SV監(jiān)測(cè),.,對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間,.,氧代謝監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等,.,脈搏氧飽合度(Sp02),SpO2主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響SpO2的精確性。,.,動(dòng)脈血?dú)夥治?堿缺失可間接反映血乳酸的水平堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。,.,DO2、SvO2的監(jiān)測(cè),DO2、SvO2可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。Scv02與Sv02有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。,.,動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。,.,phi和PgCO2的監(jiān)測(cè),phi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。胃黏膜二氧化碳分壓PgCO2,.,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),血常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10提示有活動(dòng)性出血。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。,.,病因治療,積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人,.,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。,.,晶體液,常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25存留在血管內(nèi)；75則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD75NaCl十6dextran70)、高滲鹽注射液(HS75、5或35氯化鈉)及112乳酸鈉等高張溶液，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒有影響。,.,應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題,包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加7001000mL。右旋糖酐與HES的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距，而在應(yīng)用安全性方面，關(guān)注點(diǎn)是一致的。,.,白蛋白,白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,.,復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇,尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路,.,容量負(fù)荷試驗(yàn),目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達(dá)到既可以快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反應(yīng)。容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。對(duì)于低血容量休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。,.,輸血治療,對(duì)于血紅蛋白600mL(minm2)及氧消耗170mL(minm2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究表明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率該指標(biāo)可作為一個(gè)預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。,.,SvO2,SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。River等以此作為感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)，使病死率明顯下降。,.,乳酸,持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。以乳酸清除率正常化作為復(fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。,.,堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對(duì)于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長。,.,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持