院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度為進(jìn)一步提高我院的醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)特一、健全院科兩級(jí)質(zhì)管理組織。(一)醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院領(lǐng)1、在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、反饋。2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行4、開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)2導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)全體味議，每年至少召開(kāi)兩次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。(二)各科室成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱(chēng)醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行時(shí)常性檢查(科室自查)。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類(lèi)人員崗位3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)5、每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的形式3(一)科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控并形成記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。(二)院級(jí)監(jiān)控1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、感染量、各種質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、反饋、評(píng)價(jià)(科主任例會(huì))；同時(shí)2、每季監(jiān)控：每年至少召開(kāi)兩次，由院長(zhǎng)在醫(yī)療質(zhì)管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)4、終末監(jiān)控：每一個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總?cè)⒃\療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施(一)針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管1、落實(shí)和檢查核心制度及其他醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)42、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和落實(shí)《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度》、《醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警與處理制度》和《醫(yī)療糾紛防7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《醫(yī)院感染管監(jiān)測(cè)管理與報(bào)告制度》等。8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫5四、建立完善的診療質(zhì)評(píng)價(jià)和反饋機(jī)機(jī)制(一)現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。(二)科主任例會(huì)通報(bào)：對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院的科主任參加的科主任例會(huì)進(jìn)行通報(bào)，要求各科室及時(shí)改進(jìn)。(三)每年至少兩次的院質(zhì)量管理委員會(huì)的醫(yī)療質(zhì)量匯總、評(píng)價(jià)，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在科主任例會(huì)上發(fā)布，另一方面與各科的績(jī)效工資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。(四)每月績(jī)效考核結(jié)果匯總與年度的評(píng)先、評(píng)優(yōu)，年度考核及職稱(chēng)聘任相結(jié)合。(五)建立個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檔案，與個(gè)人的個(gè)人的質(zhì)量管理檔案，進(jìn)行終身保存?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每一個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分6析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、流程、職責(zé)和預(yù)案以及醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、檢查申請(qǐng)單、護(hù)理文件)，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。5、以下檢查指標(biāo)為各科室每月醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)或者醫(yī)院行政職能部門(mén)檢查的指標(biāo)，請(qǐng)各科室對(duì)照上述要求科室質(zhì)控小組職責(zé)(1)是資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)；(2)是醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)；(3)是重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)；(4)是單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)，新增“病例上報(bào)率”和“上報(bào)病種覆蓋率”等指1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室73、在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本