高血壓腦出血案例

高血壓腦出血案例一、 診療概要： 患者王某，男，54歲，因“突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力約2小時”于2016年3月21日入住某縣人民醫(yī)院外一科。入院診斷：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（自發(fā)性）；2、高血壓病3級（極高危組）；3、2型糖尿病。入院后予以營養(yǎng)腦細胞、止血、護胃等對癥支持治療。于當(dāng)晚23：05出現(xiàn)煩躁不安，給予冬眠靈及非那根鎮(zhèn)靜治療。3月22日6:40患者出現(xiàn)呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，考慮為顱內(nèi)出血量增加可能，立即給予降低顱內(nèi)壓，急診復(fù)查CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血明顯增加并破入腦室”，遂擬急診局麻下行雙側(cè)腦室錐顱術(shù)+血腫腔錐顱術(shù)以解除腦疝?；颊哂?016年3月22日7:43送入手術(shù)室后突然出現(xiàn)呼吸驟停，口唇發(fā)紺，立即給予對癥處理。經(jīng)過積極搶救后患者仍無自主呼吸，呈深昏迷狀態(tài)，返回病房繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸、止血、營養(yǎng)腦細胞、降低顱內(nèi)壓等對癥處理。3月29日5:25心電監(jiān)測顯示室顫，立即予搶救，經(jīng)搶救無效于6:05宣告臨床死亡。死亡診斷：1、多器官功能衰竭。2、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室。3、腦疝。4、高血壓?。?級、極高危組）。5、糖尿病型。二、 專家分析意見 依據(jù)醫(yī)患雙方提供的病歷資料及陳述意見，并向雙方提問后，經(jīng)討論認為： 1、由于未行尸檢，未能明確患者的病理死因，據(jù)現(xiàn)有病歷資料分析，考慮患者系因高血壓腦出血破入腦室形成腦疝導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡可能性大。2、醫(yī)方于本次診療過程中主要存在以下過失：（1）對患者病情的嚴重性評估不足及相關(guān)的處理存在欠缺。患者高血壓腦出血診斷明確，后續(xù)出現(xiàn)急性顱內(nèi)出血繼發(fā)腦疝的風(fēng)險高，但醫(yī)方未予充分重視，對患者病情的嚴重性評估不到位，影響后續(xù)的處理，在患者入院后醫(yī)方僅予保守治療措施，未根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查的情況及時復(fù)查CT。另本例患者病情不穩(wěn)定，有再次出血繼發(fā)腦疝的風(fēng)險可能需手術(shù)治療，應(yīng)予禁食，但醫(yī)方予低糖、低脂、低鹽飲食，對患者的處理欠到位。（2）病情觀察不到位。根據(jù)死亡病例討論記錄記載，患者于2016年3月21日23:05已出現(xiàn)煩躁不安，于冬眠靈及非那根鎮(zhèn)靜治療后，2016年3月22日1:00患者仍煩躁，再予地西泮鎮(zhèn)靜，相關(guān)病情及處理措施在病程記錄均未見體現(xiàn)，亦未見醫(yī)方予神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查的記錄，且在未仔細檢查病人并對病情分析的情況下，采取鎮(zhèn)靜的措施亦有待商權(quán)，可能會影響對患者病情的后續(xù)觀察。醫(yī)方觀察病情欠仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，直至3月22日6:40醫(yī)方才發(fā)現(xiàn)患者呈深昏迷狀態(tài)并予搶救處理，對患者預(yù)后可能存在不良影響。（3）病歷書寫存在瑕疵。病程記錄過于簡單，未能及時反映患者病情變化。護理記錄與患者實際情況不相符，如3月21日至22日護理記錄中，患者呼吸頻率一直為20次/分，與患者當(dāng)時情況明顯不符。且3月22日1:00左右醫(yī)方查房時并未實施神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查，但在護理記錄中卻記錄有患者瞳孔大小及反射情況。（4）告知存在不足。據(jù)病歷及相關(guān)資料，未見記錄顯示醫(yī)方充分告知患方病情的的嚴重性并就轉(zhuǎn)診中可能存