咽部解剖,咽炎扁桃體炎及腺樣體

第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案首頁第 4次課 授課時間2016年11月 21日 第1-3節(jié)課 教案完成時間2016年8月 6日課程名稱耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教 員楊俊慧職 稱副教授專業(yè)層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制本科年 級2013級授課方式理論課學(xué)時3授課題目（章，節(jié)）第三篇 第一章咽的應(yīng)用解剖及生理學(xué) 第四章咽炎 第五章 扁桃體炎 第六章 腺樣體疾病 第七章咽部膿腫基本教材、主要參考書和相關(guān)網(wǎng)站基本教材：耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)，田勇泉主編，人民衛(wèi)生出版社，第八版， 參考書：實用耳鼻咽喉科學(xué)，黃選兆主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，相關(guān)網(wǎng)站：http：/教學(xué)目的與要求：了解：1.腭扁桃體的結(jié)構(gòu)特點。2.咽后及咽旁間隙。3.急、慢性咽炎的病因、臨床特點。4.急、慢性扁桃體炎的病因。5. 扁桃體手術(shù)方法。理解：1.咽淋巴環(huán)的概念及其臨床意義。2.扁桃體炎的臨床表現(xiàn)。3.鼻咽部、口咽部、喉咽部的劃分及主要解剖結(jié)構(gòu)。4.咽炎與咽感覺異常的鑒別。5.急性扁桃體炎臨床分類（充血性，化膿性）。6.腺樣體肥大治療的意義。掌握：1.急性咽炎的全身治療與局部治療方法。2.慢性扁桃體炎的診斷依據(jù)。3扁桃體炎的常見并發(fā)癥4.扁桃體周圍膿腫的診斷性穿刺及切開引流。教學(xué)內(nèi)容與時間分配：共120分鐘1.咽的應(yīng)用解剖20分鐘 2. 咽的生理功能 20分鐘 3.急性咽炎 15分鐘 、慢性咽炎20分鐘 4.扁桃體疾病 20分鐘 5.腺樣體疾病 20分鐘 6.小結(jié) 5分鐘教學(xué)重點與難點：重點：1.鼻咽頂及側(cè)壁的主要結(jié)構(gòu)。2.慢性扁桃體炎的診斷。3.扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)癥。4.增殖體肥大的診斷。難點：1.咽淋巴環(huán)的理解及臨床意義。2.慢性咽炎的治療。3.扁桃體切除的時機(jī)的掌握。4.增殖體肥大的影像學(xué)表現(xiàn)。教學(xué)方法與手段：課堂講授,多媒體教學(xué),通過身邊親友同學(xué)的病例了解耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的范疇與特點,同時重點內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，出思考題和指出知識要點。教學(xué)組長審閱意見：簽名： 年 月 日教研室主任審閱意見：簽名： 年 月 日第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配第三篇 咽科學(xué) 第一章 咽部應(yīng)用解剖學(xué)與生理學(xué)(一) 咽的分部共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（顱底、硬腭、舌骨、環(huán)狀軟骨下緣）（一）鼻咽部1、頂壁：為蝶骨體及枕骨底部，呈穹窿狀。2、后壁：C1-2頂、后壁交界處，淋巴組織團(tuán)塊腺樣體：形似半個剝了皮的桔子，表面不平，有5-6條縱形溝隙，居中的最深形成中央隱窩。6-7歲時最大，10歲后逐漸退化萎縮。3、前方：借后鼻孔與鼻腔相通。4、下方：與口咽相延續(xù)。5、側(cè)壁：咽鼓管咽口、咽隱窩（二）口咽部介于軟腭與會厭上緣平面之間，后壁平對第2、3頸椎，前方經(jīng)咽峽與口腔相通。咽峽由懸雍垂、軟腭游離緣、舌背、兩側(cè)腭舌弓及腭咽弓共同構(gòu)成。腭舌弓與腭咽弓之間是腭扁桃腺。舌根與會厭之間有舌會厭正中襞，左右的淺凹陷為會厭谷。（三）喉咽部又稱下咽，位于會厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間。向下連接食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞。后壁平對第36頸椎。前面有會厭及杓會厭襞與杓狀軟骨圍成的喉口。喉口兩側(cè)有兩個較深的隱窩為梨狀窩。二、咽壁的結(jié)構(gòu)符合消化道壁組織學(xué)，即四層結(jié)構(gòu)：粘膜層、纖維層、肌層、外膜層。三、筋膜間隙：多媒體圖片示鼻咽部各壁。重點掌握腺樣體的位置和重要性。10分鐘多媒體圖片示口咽部解剖。多媒體圖片喉咽部解剖。多媒體圖片5分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配1咽后隙內(nèi)含咽后淋巴結(jié)2咽旁隙咽旁隙后隙走行有眾多大的血管及神經(jīng)。內(nèi)側(cè)借頰咽筋膜及咽縮肌與同側(cè)扁桃體相鄰。四、咽部的淋巴組織咽淋巴環(huán)（Waldeyer)：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)。內(nèi)環(huán)：主要由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成成內(nèi)環(huán)。外環(huán)：主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。（一）腺樣體位于鼻咽頂后壁交界處的淋巴組織，表面不平，一般在67歲最大，10歲后萎縮。（二）腭扁桃體俗稱扁桃體，位于舌、咽腭弓間的扁桃體窩內(nèi)，扁桃體的外側(cè)有一層包膜，與咽上縮肌相鄰，它們間有一潛在間隙，稱扁桃體周圍膿腫，扁桃體內(nèi)側(cè)游離面有許多伸向扁桃體實質(zhì)內(nèi)的隱窩，易為病毒、細(xì)菌存留，形成感染。扁桃體上端粘膜與舌腭弓、咽腭弓相連，為半月襞，下端由舌腭弓延伸至扁桃體表面，為三角襞。扁桃體的動脈供應(yīng)：（1）腭降動脈；（2）腭升動脈；（3）面動脈的扁桃體支；（4）咽升動脈扁桃體支；（5）舌背動脈。五、咽的血管、神經(jīng)和淋巴動脈：頸外動脈的分支，有咽升動脈的咽支、甲狀腺上動脈、面動脈的腭升動脈及及腭降動脈、舌背動脈等。靜脈：咽靜脈叢翼叢面靜脈及頸內(nèi)靜脈。神經(jīng)：咽叢由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)構(gòu)成。掌握咽淋巴環(huán)的組成。10分鐘多媒體圖片說明。多媒體圖片說明。5分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配六、咽的生理學(xué)1、呼吸功能：氣流出入通道，咽粘膜下腺體組織豐富，對氣流有調(diào)節(jié)溫度、濕度及清潔作用。2、言語形成。共鳴腔3、吞咽功能。4、防御保護(hù)功能。咽反射5、調(diào)節(jié)中耳氣壓功能。6.扁桃體的免疫功能：含吞噬細(xì)胞，制造具有免疫力的細(xì)胞和抗體:如T細(xì)胞、B細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、免疫球蛋白等。第三篇 咽科學(xué)第四章 咽炎 第一節(jié) 急性咽炎（一）概念： 咽粘膜、粘膜下組織和淋巴組織的急性炎癥。常為上呼吸道感染的一部分，常見于秋冬及冬春之交。（二）病因：1病毒：以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見。2細(xì)菌感染：以鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌多見，以A組乙型鏈球菌感染最為嚴(yán)重。3環(huán)境因素： 如干燥、粉塵、煙霧、刺激性氣體等。（三）臨床表現(xiàn)：起病急1、咽干、咽痛、灼熱。2、吞咽時加重。3、全身癥狀： 發(fā)熱、頭痛、食欲不振、四肢酸痛等。 4、炎癥波及喉部聲嘶、咳嗽等。5、查體：粘膜充血、水腫等。（四）診斷和并發(fā)癥：根據(jù)病史、癥狀、體征即可診斷。常見并發(fā)癥： 中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管炎及肺炎、急性膿毒性咽炎，多媒體圖片說明。10分鐘典型癥狀為空咽時比咽水或食物時疼痛更加明顯。15分鐘多媒體圖示急性咽炎。第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配可能并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱及敗血癥等。應(yīng)注意是否為急性傳染病的前趨癥狀或伴發(fā)癥狀。若發(fā)生假膜性壞死，應(yīng)首先排除血液病等嚴(yán)重的全身性疾病。1. 治療 1.抗感染； 2.全身對癥； 3.中醫(yī)中藥； 4.局部含化片等。第二節(jié) 慢性咽炎（一）概念： 是指咽部粘膜、粘膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥。病程長、頑固。（二）病因（分為局部因素和全身因素）： 1、急慢：急性咽炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性； 2、鼻部疾病及呼吸道慢性炎癥：如慢性鼻竇炎、扁桃體炎等； 3、煙酒，粉塵，有害空氣，辛辣食物等； 4、全身各種慢性疾病，如貧血、便秘、下呼吸道慢性炎癥、心血管疾病等。 （三）病理 1、慢性單純性：咽粘膜層慢性充血，粘膜下結(jié)締組織及淋巴組織增生，粘液腺肥大，分泌亢進(jìn)； 2、慢性肥厚性：咽粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下有廣泛的結(jié)締組織及淋巴組織增生，形成咽后壁顆粒狀的隆起，有時甚至融合化膿。若咽側(cè)索淋巴組織增生，則該處呈條索狀增厚。 3、萎縮性咽炎與干燥性咽炎：少見，腺體分泌少，粘膜萎縮變薄。（四）臨床表現(xiàn)【癥狀】多種多樣，因人而異，輕重不一。 咽部有異物感，灼熱感或微痛感。常有分泌物附著于咽喉壁。晨起刺激性咳嗽等。 分泌物附著于咽后壁，有惡心感刺激性干咳無痰?！緳z查】慢性單純性咽炎：粘膜慢性充血，小血管擴(kuò)張，暗紅色，有分泌物；慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚，彌漫充血，淋巴濾泡增生，側(cè)索肥提問同學(xué):慢性咽炎的癥狀？5分鐘多媒體圖片說明。5分鐘結(jié)合多媒體講解5分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配 厚，咽反射敏感，分泌亢進(jìn)，痰多；萎縮性咽炎與干燥性咽炎：粘膜干燥，萎縮變薄，附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。（5） 診斷： 需首先排除早期腫瘤性疾病。 注意詢問病史。 仔細(xì)全面檢查，特別是鼻咽部喉部，排除嚴(yán)重病變、全身疾病、腫瘤。 分三型（指導(dǎo)治療）。（6） 治療： 1、病因治療： 堅持戶外活動增強(qiáng)體質(zhì)。消除各種致病因素，如煙酒辛辣刺激物有毒氣體等。保持室內(nèi)空氣清新。積極治療鼻炎、支氣管炎等呼吸道其他疾病。 2、局部治療單純性咽炎：含片、霧化肥厚性咽炎：含片、燒灼法激光萎縮性咽炎：2%碘甘油涂抹咽部、霧化、噴霧劑。 3、抗病毒、中醫(yī)藥陰虛，虛火上擾，宜滋陰清熱。多用桂林西瓜霜、草珊瑚含片、口含片：咽喉爽等。4咽部注射。5肥厚性燒灼等。用10%硝酸銀溶液燒灼肥大的淋巴濾泡或用冷凍或激光治療。不易治愈。第五章 扁桃體炎第一節(jié) 急性扁桃體炎（一）概念為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不等的咽粘膜和其他淋巴組織炎癥，是一種很常見的咽部疾病。在季節(jié)更替，氣溫變化時易發(fā)病。（二）病因乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、腺病毒引起。隱窩病毒（機(jī)體抵抗力下降）外界大量繁殖發(fā)病。受涼、勞累、煙酒過度均為誘因。具有傳染性24天。 （三）病理1急性卡他性扁桃體炎：輕，病變局限于表面粘膜。2急性濾泡性扁桃體炎：重，侵及淋巴濾泡，膿點。3急性隱窩性扁桃體炎：炎癥始于隱窩，繼而侵入實質(zhì)。假膜。典型癥狀為空咽時比咽水或食物時疼痛更加明顯。多媒體圖示慢性咽炎。5分鐘多媒體圖示急性扁桃體炎病理分型。5分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配（四）臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、乏力、周身不適、便秘等。 2、局部癥狀：咽痛為主，疼痛劇烈，常放射至耳部，吞咽困難，下頜角淋巴結(jié)腫大。（五）診斷：病史+體征，容易診斷（六）并發(fā)癥 1局部并發(fā)癥：扁桃體周圍炎、扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、急性淋巴結(jié)炎等。 2全身并發(fā)癥：鏈球菌侵入門戶風(fēng)濕、心、腎、關(guān)節(jié)炎等。（7） 治療：抗菌消炎為治療原則。青霉素首選。第二節(jié) 慢性扁桃體炎（一）概念多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，是臨床上最常見的疾病疾病之一。（二）病因1急慢：急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性。 2隱窩的引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒感染滋生所致。 3某些急性傳染病后可引起慢性病變，如猩紅熱、麻疹、白喉等。（三）病理分為增生型、纖維型、隱窩型。主要病變在隱窩，隱窩粘膜受損，上皮增厚或形成小潰瘍，壞死物呈干酪樣物，向隱窩口排出，潰瘍愈合可形成瘢痕。若開口受阻，則隱窩擴(kuò)張成小囊腫或小膿腫。（四）臨床表現(xiàn)本病特點是常有反復(fù)急性發(fā)作病史，而平時多無自覺癥狀。常有反復(fù)急性發(fā)作史-最主要；扁桃體及腭舌弓呈慢性充血； 隱窩口見黃、白色干酪樣物； 扁桃體腫大，表面疤痕，凹凸不平； 與周圍組織有粘連；頜下淋巴結(jié)腫大； 呼吸不暢（鼾聲、共鳴障礙）。【扁桃體腫大分度】 1度：兩腭弓之間 2度：超過咽腭弓 3度：靠近正中線（五）診斷與鑒別診斷【診斷】有反復(fù)急性發(fā)作病史；結(jié)合局部檢查?！捐b別診斷】扁桃體角化癥； 扁桃體腫瘤；互動：提問學(xué)生問題：急性扁桃體炎臨床表現(xiàn)及治療原則？多媒體圖片示慢性扁桃體炎。5分鐘提問，扁桃體肥大的危害性（案例1）第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配（六）并發(fā)癥咽炎。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎。 扁桃體的免疫研究。 扁桃體“病灶”問題。（七）治療 1保守治療：應(yīng)用抗菌藥物，抗變應(yīng)性藥物和增強(qiáng)免疫力的藥物，局部涂藥，隱窩灌洗，加強(qiáng)體育鍛煉。 2手術(shù)治療：扁桃體切除術(shù)。適應(yīng)證： 1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次合并有扁周膿腫者。 2扁桃體大影響正常功能、呼吸、吞咽等。 3引起體內(nèi)其它臟器病變的病灶；上呼吸道急性炎癥或急性中耳炎與扁桃體有明顯全身炎癥者。 4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效者。 5各種扁桃體良性腫瘤，惡性腫瘤慎重選擇。禁忌證： 1急性期，合并扁周炎、扁周膿腫形成者可急性期進(jìn)行手術(shù)。 2造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者。如再障、紫癜病等。 3全身性疾病，如TB、風(fēng)濕等活動期，高血壓未控者。 4脊髓灰、白質(zhì)炎（少見）或流感等呼吸道傳染病的流行期。 5婦女月經(jīng)期間和月經(jīng)前期，妊娠期。 6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計數(shù)特別低者。 手術(shù)方法：扁桃體剝離術(shù)、扁桃體擠切術(shù)。 術(shù)后護(hù)理：臥床休息，即時排唾液，飲食控制，鎮(zhèn)痛止咳。 手術(shù)的并發(fā)癥 ：出血，傷口感染，肺部并發(fā)癥。案例：患兒，男，3歲，咽痛，發(fā)熱兩天，檢查見雙側(cè)扁桃體度腫大，表面充血，既往無扁桃體反復(fù)發(fā)作病史，宜采取的治療為： A. 扁桃體剝離術(shù) B. 扁桃體擠切術(shù) C. 全身應(yīng)用抗生素 D. 隱窩灌洗 E. 激光療法解析：扁桃體是個重要的免疫器官。從免疫觀點來看， 25歲小兒這些作用最為活躍，絕不應(yīng)在小兒免疫未充分形成之前將扁桃體切除。小兒扁桃體肥大，常是生理現(xiàn)象，是免疫活動正在增長的表現(xiàn)，也可能是變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。如未影響呼吸或吞咽者，不應(yīng)行扁桃體摘除術(shù)。若扁桃體成為病灶損害機(jī)體，可行手術(shù)切除。治療3分鐘重點掌握扁桃體切除的適應(yīng)證和禁忌證。（案例2，具體解析扁桃體切除的適應(yīng)證和禁忌證。）圖示不同的手術(shù)方法2分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配第七章 咽部膿腫第一節(jié) 扁桃體周圍膿腫一、概念：扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎炎癥。早期形成蜂窩織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。2、 病因及病理 致病菌：金葡菌、鏈球菌。 繼發(fā)于扁桃體炎，位于一側(cè)扁桃體周圍隙三、臨床表現(xiàn)：急性扁桃體炎34天后，發(fā)熱仍持續(xù)或加重，一側(cè)咽痛加重，可向同側(cè)耳部放射，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難、張口受限等癥狀。需考慮扁桃體周圍炎及扁桃體周圍膿腫形成。 四、診斷與鑒別診斷 診斷要點：急性扁桃體炎后 一側(cè)咽痛加??；扁桃體周圍隆起明顯；穿刺抽出膿液。 鑒別診斷：咽旁膿腫、腫瘤。多媒體圖片3分鐘多媒體圖片顯示病理和外觀。2分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配五、治療： 膿腫形成前的處理：按急性扁桃體炎處理。抗生素，對癥處理。 膿腫形成后的處理：穿刺抽膿，切開排膿，扁桃體切除術(shù)。 大劑量足療程的有效抗生素（藥敏）；穿刺抽膿、切開排膿： “穿刺點定位”兩線相交（懸雍垂根部水平線舌腭弓垂直線） 切開引流要點：準(zhǔn)、深、多次、充分；扁桃體切除術(shù)。結(jié)合多媒體講解第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學(xué)方法手段和時間分配第六章 腺樣體疾病急性腺樣體炎【臨床表現(xiàn)】 患兒突發(fā)高熱，體溫高達(dá)40 鼻塞用口呼吸哺乳困難腺樣體炎癥咽鼓管耳悶脹、耳痛、聽力下降中耳炎 【檢查】結(jié)合多媒體講解5分鐘結(jié)合病例講解5分鐘第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實驗課教案續(xù)頁基 本