頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉ppt課件

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉,解放軍第101醫(yī)院麻醉科全耀晨,頸動(dòng)脈狹窄（CarotidStenosis）,頸動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),CEA（CarotidEndarterecomy）,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),CEA指征,CEA病人特點(diǎn),高致殘率高死亡率,術(shù)前評估,腦血管病,2、血管造影,3、發(fā)病時(shí)間,1、神經(jīng)系統(tǒng)臨床體征,Fode等將病人分為無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、輕度腦卒中、重度腦卒中和漸進(jìn)性腦卒中的病人圍術(shù)期死亡率及腦卒中發(fā)生率分別為5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%,術(shù)前評估,心血管及其他基礎(chǔ)疾病,腎臟及其他臟器功能,糖尿病,冠心病及心臟病,高血壓,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前血壓（雙上肢）,ECG、心臟彩超,血?dú)夥治?1,2,3,術(shù)中監(jiān)測,術(shù)中監(jiān)測,腦功能監(jiān)測,腦電圖（EEG）,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,誘發(fā)電位(包括聽覺、視覺和體感誘發(fā)電位),經(jīng)顱多普勒（TCD）,放射性腦血流圖（CBF）,應(yīng)用于臨床的腦監(jiān)測,頸動(dòng)脈阻斷后遠(yuǎn)心端動(dòng)脈壓等,腦電圖（EEG）,術(shù)中監(jiān)測,術(shù)中監(jiān)測,經(jīng)顱多普勒（TranscranialDoppler,TCD）,TCD,術(shù)中監(jiān)測,ICA返流壓或殘端壓,不需要實(shí)施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg55mmHg,直接反應(yīng)來自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓,阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測得的平均動(dòng)脈壓,測量波動(dòng)較大，其僅反映大腦中動(dòng)脈而不是整個(gè)Willis環(huán)的血流狀況,ICA,ECA,CCA,術(shù)中監(jiān)測,近紅外光譜儀（NIS）,連續(xù)頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）,間接反映腦血流灌注，但特異性較差，在與SEP和TCD的比較中，轉(zhuǎn)流管指征的假陽性率較高，臨床使用并不多,用于腦灌注的間接監(jiān)測，價(jià)格昂貴和操作復(fù)雜,麻醉選擇,復(fù)合麻醉可能是最佳選擇,手術(shù)時(shí)間的不確定病人的可合作性和舒適程度循環(huán)呼吸易于管理,容易監(jiān)測腦功能不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護(hù)作用需要患者高度配合,全身麻醉,局部麻醉,VS,圍術(shù)期面臨的最大挑戰(zhàn),術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈、術(shù)中血壓的維持,頸動(dòng)脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落,腦灌注不足,腦梗塞,腦過度灌注,術(shù)中開放頸動(dòng)脈,術(shù)中處理,神志監(jiān)測,語言能力,對側(cè)肢體握力,意識水平,置入轉(zhuǎn)流管,升高血壓,2030min出現(xiàn)癥狀,2min出現(xiàn)癥狀,阻斷頸動(dòng)脈后,麻醉管理,依賴內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制合理應(yīng)用正性肌力藥物,晶體為主，降低血粘度和改善微循環(huán),維持正常碳酸濃度或略低,高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能,控制血壓,調(diào)控血糖,維持PaCO2,合理液體管理,管理策略,術(shù)中處理,血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié),頸動(dòng)脈阻斷,術(shù)中處理,血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié),頸動(dòng)脈開放,術(shù)中處理,呼吸調(diào)節(jié),CEA術(shù)后發(fā)生明顯反應(yīng)性充血，CBF超過80100ml/(100g/min)，可降低PaCO2和用控制性降壓來降低CBF,高PaCO2,增強(qiáng)交感神經(jīng)活性,導(dǎo)致腦內(nèi)竊血可能,增加心肌氧耗和誘發(fā)心律失常,術(shù)中處理,抗凝處理,在準(zhǔn)備阻斷頸動(dòng)脈前5分鐘，靜脈注射肝素5000單位。因?yàn)榍锌谳^小，止血較容易，一般不用魚精蛋白拮抗以避免術(shù)后手術(shù)部位血栓形成,減少腦神經(jīng)損傷,在開放頸內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)，快速靜點(diǎn)甘露醇，可在第一時(shí)間內(nèi)應(yīng)對可能出現(xiàn)的腦水腫,高灌注綜合癥(CHS),流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞,CHS診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動(dòng)脈血流速度異常增高,血壓急劇升高,頭痛,局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫,CHS干預(yù)措施,術(shù)前評價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性,1,正確選擇麻醉方法和麻醉藥物,2,圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥,3,自由基清除劑依達(dá)拉奉,4,CHS干預(yù)措施,腦血管反應(yīng)性（CVR）,運(yùn)用SPECT測量乙酰唑胺的CRV,能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)。,PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y,病例,患者，男，58歲，體重66公斤，血壓120/80，心率65次/分。07年2月腦梗塞，伴左肢體感覺活動(dòng)障礙，內(nèi)科治療后腦梗癥狀好轉(zhuǎn)，左下肢肌力4級，左上肢肌力4加級。長期口服拜阿司匹林，