常見疾病與癥狀分析之-咳嗽

第五講咳嗽,咳嗽是一種什么性質(zhì)的動(dòng)作？引起咳嗽的刺激來自何處？有什么意義？咳嗽對(duì)健康有哪些影響？造成咳嗽有哪些因素？主要疾病是什么？什么是急性咳嗽？亞急性咳嗽？慢性咳嗽？什么是干性咳嗽？什么是濕性咳嗽？痰是什么？咳痰的性質(zhì)有哪些？粘液性痰、膿性痰、漿液性痰、血性痰有什么特點(diǎn)？以咳嗽為主要癥狀的疾病有哪些？什么是慢性阻塞性肺疾??？,一、咳嗽是一種反射動(dòng)作咳嗽是常見的重要的防御性反射動(dòng)作。反射是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的規(guī)律性反應(yīng)。反射過程是如下進(jìn)行的：一定的刺激被一定的感受器所感受，感受器發(fā)生了興奮；興奮以神經(jīng)沖動(dòng)的方式經(jīng)過傳入神經(jīng)傳向中樞；通過中樞的分析與綜合活動(dòng)，中樞產(chǎn)生興奮；中樞的興奮又經(jīng)一定的傳出神經(jīng)到達(dá)效應(yīng)器，使效應(yīng)器發(fā)生相應(yīng)的活動(dòng)。,咳嗽中樞位于延腦，接受來自迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)與三叉神經(jīng)的感覺纖維分枝傳入的刺激，再將沖動(dòng)傳向喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的咽肌、聲門、膈肌和其他呼吸肌等，產(chǎn)生一系列協(xié)調(diào)而有次序的咳嗽反應(yīng)動(dòng)作。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸器官的粘膜。喉、氣管和支氣管內(nèi)壁粘膜上皮內(nèi)的感受器能接受機(jī)械性、化學(xué)性刺激，大支氣管以上部位對(duì)機(jī)械刺激特別敏感，以下部位對(duì)化學(xué)刺激敏感。引起咳嗽的刺激也可以來自呼吸器官以外。因?yàn)樵诙⑿啬?、?nèi)臟、體表等許多部位都有迷走神經(jīng)的分布?？人赃€可起源于大腦皮質(zhì)(隨意性咳嗽)。,二、咳嗽的發(fā)生過程咳嗽是快速吸氣，肺內(nèi)壓提高，強(qiáng)烈呼氣的動(dòng)作過程和氣流沖擊聲帶發(fā)出聲響的結(jié)果?？人詣?dòng)作開始時(shí)，先為快速的深吸氣，橫膈下降然后聲門關(guān)閉，腹肌、膈肌和肋間內(nèi)肌強(qiáng)烈收縮，使肺內(nèi)壓力大為升高，?？杀却髿鈮焊?00毫米汞柱或更多。繼之聲門突然開放，高壓氣流從肺快速?zèng)_出狹窄的聲門裂隙，發(fā)出不同音調(diào)的咳嗽聲音。通過咳嗽可將存在于呼吸道內(nèi)之異物、痰液等咳出體外。,三、適度咳嗽有益人體健康適度咳嗽是一種對(duì)機(jī)體有益的保護(hù)性反應(yīng)。具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用?？人苑瓷淇梢耘懦龊粑纼?nèi)的異物，可以將存留在呼吸道內(nèi)的過多的分泌物、滲出物排出體外，有清潔、保護(hù)和維持呼吸道暢通的作用。,四、頻繁、劇烈、長(zhǎng)期的咳嗽危害健康咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。頻繁咳嗽消耗體力，影響睡眠；劇烈咳嗽時(shí)，可使氣道內(nèi)病變向小支氣管擴(kuò)散，加重感染；可因胸膜腔內(nèi)壓顯著升高而阻止靜脈回流，使靜脈壓和腦脊液壓升高；對(duì)有心力衰竭者，可使肺動(dòng)脈壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)；長(zhǎng)期咳嗽可引起肺泡壁彈性組織的破壞，誘發(fā)肺氣腫；咳嗽還可引起頭痛、咽痛、音啞、胸悶、胸痛、咯血、嘔吐、自發(fā)性氣胸等等。,五、絕大部分咳嗽是由于呼吸道疾病引起整個(gè)呼吸道都可遭受各種外來因素侵襲而發(fā)生病理變化引起咳嗽。這些外來因素，可以是病毒、細(xì)菌或其它微生物，也可以是各種理化因素，環(huán)境因素等。它們引起呼吸道黏膜發(fā)生炎癥、過敏、瘀血、滲出等變化，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道黏膜自身功能的損傷；如果呼吸道黏膜的損傷不能隨著致病因素的消除而改善，就形成了經(jīng)久不愈的咳嗽?？人赃€可以是肺部腫瘤、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大等使呼吸道受牽引或擠壓而引起。,六、咳嗽是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果1、感染：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。細(xì)菌、病毒、結(jié)核菌、真菌、支原體或寄生蟲感染均可引起咳嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、氣管-支氣管炎、肺炎。2、吸入物如各種異物、粉塵、花粉、濃煙、鼻腔分泌物吸入呼吸道；或化學(xué)性氣體，如二氧化硫，氯氣，臭氧等，還有吸煙，刺激氣道充血。3、食物過敏由于飲食關(guān)系而引起咳嗽發(fā)作的現(xiàn)象在咳嗽病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對(duì)食物過敏，但隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。,4、氣候改變當(dāng)氣溫、濕度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時(shí)可誘發(fā)咳嗽，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時(shí)較多發(fā)病。5胸膜疾?。喝绺鞣N原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。6、心血管疾?。鹤笮乃ソ咭鸱勿鲅蚍嗡[時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。7、神經(jīng)中樞疾?。捍竽X病變?nèi)缒X炎、腦膜炎，從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓的咳嗽中樞引起咳嗽。,8、精神因素病人情緒激動(dòng)、緊張不安、怨怒等，都會(huì)促使咳嗽發(fā)作，一般認(rèn)為它是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。癔病性咳嗽則屬于神經(jīng)官能癥性咳嗽。9、運(yùn)動(dòng)約有70%80%的患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)咳嗽，稱為運(yùn)動(dòng)性咳嗽。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。10.藥物：有些藥物可引起咳嗽發(fā)作，如心得安、開搏通、洛丁新等，可出現(xiàn)夜間干咳。11、其它：胃食管返流、胃炎，外耳道內(nèi)的異物或炎癥等，都可刺激神經(jīng)引起咳嗽。,七、咳嗽的時(shí)程分類1急性咳嗽：是3周以內(nèi)的咳嗽。是呼吸科門診最常見的癥狀。病因包括病毒、支原體或細(xì)菌導(dǎo)致的急性支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染、氣管異物等。2亞急性咳嗽：是指持續(xù)時(shí)間超過3周，在8周以內(nèi)的咳嗽。多為感染后咳嗽、哮喘等。3慢性咳嗽：持續(xù)時(shí)間超過8周，可持續(xù)數(shù)年甚至持續(xù)數(shù)十年。原因復(fù)雜，包括咳嗽變異性哮喘（過敏性支氣管炎）、上呼吸道咳嗽綜合征（過敏性鼻-支氣管炎）、胃食道返流、嗜酸細(xì)胞增多性支氣管炎、慢性支氣管炎等。其中以咳嗽變異性哮喘和上呼吸道咳嗽綜合征最為常見。,八、干性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽。引起干性咳嗽的刺激因素主要不是痰液，或者說呼吸道內(nèi)沒有或很少的分泌物、滲出物以及組織的破壞物。干性咳嗽的形成與病變的部位、病變的階段、病變的性質(zhì)有關(guān)。常見于急性支氣管炎初期、急性或慢性咽喉炎、氣管受壓、支氣管異物、喉癌、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。,九、濕性咳嗽與咳痰咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。痰液通過咳嗽動(dòng)作排出呼吸道即為咳痰?？忍凳且环N病理狀態(tài)的現(xiàn)象。正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的濕潤(rùn)。當(dāng)呼吸道發(fā)生病變?nèi)缪装Y、肺瘀血和肺氣腫等，粘液分泌增多、漿液滲出；含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白的滲出物混合吸入的塵埃和某些組織破壞物等而形成痰液。對(duì)痰液作細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)等檢查，有助于相應(yīng)疾病的診斷，如炎癥、結(jié)核、寄生蟲、腫瘤等。,十、咳痰的性質(zhì)與診斷1、粘液性痰：呈灰白或無色透明而粘稠。多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺結(jié)核，也可見于慢性支氣管炎等；痰白粘稠且牽連成絲難以咳出，提示有真菌感染；2、膿性痰：呈粘稠黃色或黃綠色痰，提示有化膿性細(xì)菌感染。大量膿痰常見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染。黃綠色痰見于肺部綠膿桿菌感染。3、粘液膿性痰：介于上述兩者之間，有粘液有膿液、黃白色有粘性。,4、漿液性痰：稀而透明帶泡沫狀，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫。5、血性痰：為痰中帶血絲、血塊或全血，呼吸道粘膜毛細(xì)血管受損害或血液滲入肺泡，痰液均可帶血。紅色或棕色痰：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺梗死、心臟病引起的慢性肺淤血。漿液血性痰：為粉紅色泡沫痰。見于左心衰竭引起的肺水腫、肺淤血；粉紅色泡沫狀痰是肺水腫的特征。,6.其它特征性痰液鐵銹色痰見于大葉性肺炎、肺梗死及肺壞疽；鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黑紅色痰見于肺梗塞；豬肝色膿痰見于阿米巴原蟲感染；黑色痰見于煤礦工人、鍋爐工人、過量吸煙者；惡臭痰提示有厭氧菌感染，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。,十一、咳嗽的聲音特點(diǎn)與診斷：聲音嘶啞多為聲帶的炎癥、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；雞鳴樣咳嗽表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；金屬音咳嗽常見于因縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；聲音低微無力見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶水腫及麻痹、高度全身衰竭的患者、喉返神經(jīng)麻痹者；犬吠樣咳嗽多見于百日咳、喉炎、癔病等。,十二、咳嗽的時(shí)間規(guī)律與診斷：晨間咳嗽多見于上呼吸道炎癥、煙癮者；晝間咳嗽見于支氣管和肺部炎癥、心力衰竭者；夜間咳嗽多見于慢性左心衰竭、肺結(jié)核、肺癌、百日咳等。引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺瘀血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物。陣發(fā)性咳嗽多見于異物吸入、百日咳、支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管淋巴轉(zhuǎn)移癌；長(zhǎng)期慢性連續(xù)性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及肺結(jié)核。,十三、咳嗽的伴隨癥狀與鑒別診斷發(fā)熱常表示呼吸系統(tǒng)的各類感染：見于上呼吸道感染、急性氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；胸痛見于肺炎、胸膜炎、縱膈腫瘤、肺癌等呼吸困難見于喉炎、喉腫瘤，肺氣腫、肺炎、胸腔積液、肺水腫、支氣管哮喘、左心衰竭、氣胸等；嘔吐見于氣管內(nèi)異物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等?？┭娪谥夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石等。哮鳴音見于各種哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。,十四、咳嗽的發(fā)病年齡與常見疾病的關(guān)系：疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定的關(guān)系。如異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大是致兒童嗆咳的主要原因：長(zhǎng)期咳嗽對(duì)青壯年來說首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥，對(duì)男性40以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌。,十五、咳嗽的檢查診斷（一）一般檢查常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓皮膚、口唇粘膜發(fā)紺重癥哮喘、心功能不全頸部和鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大：見于肺結(jié)核、鼻咽癌和肺癌的轉(zhuǎn)移以及惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等。咽喉部充血、扁桃體腫大：多為咽及扁桃體疾病。杵狀指、趾：提示肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。心肺檢查：肺部干性或濕性羅音，提示支氣管、肺部疾病；心臟增大、心臟雜音、心力衰竭，提示心臟疾?。缓粑щy、哮鳴音者，提示支氣管哮喘。,（二）診斷性檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高見于呼吸道感染性疾病，嗜酸細(xì)胞增多見于嗜酸粒細(xì)胞增多癥肺浸潤(rùn)和過敏性肺炎。胸部X線檢查：對(duì)咳嗽患者常規(guī)做胸部X透視或攝片檢查，有助于確定肺部病變的部位、范圍、形態(tài)和性質(zhì)。特殊檢查：根據(jù)病情可做胸部CT、核磁共振和纖維支氣管鏡檢查。,痰液檢查：顯微鏡：如見中性粒細(xì)胞及膿細(xì)胞，多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；如見嗜酸粒細(xì)胞，見于支氣管哮喘；如見淋巴細(xì)胞，見于肺結(jié)核；如找到肺吸蟲卵、溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊、蛔蟲卵等，有助于相應(yīng)疾病的診斷。細(xì)菌學(xué)（涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種等）發(fā)現(xiàn)致病菌，有助于感染性疾病的診斷。病理學(xué)：找到癌細(xì)胞有助于肺癌的診斷。,十六、咳嗽的常見疾病簡(jiǎn)介1、上呼吸道感染：也就是普通感冒。是由于病毒經(jīng)過鼻腔和咽喉進(jìn)入人體，引起上呼吸道黏膜發(fā)炎。一般都會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕，咽部不適等癥狀，有的可出現(xiàn)干咳。2、急性喉炎：如果病毒或細(xì)菌造成喉部感染，則引起急性喉炎。急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外，最典型的癥狀是聲音嘶啞，甚至發(fā)不出聲音來。在吸入空氣時(shí)發(fā)出像犬吠樣的咳嗽聲，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生喉鳴。,3、急性支氣管炎因感染或過敏等引起，以咳嗽為特征的常見疾病，初期多為干咳，可有膿性或黏液性痰，一般不會(huì)引起呼吸困難。常發(fā)低熱，持續(xù)時(shí)間較短，一般精神狀態(tài)較好，飲食睡眠尚正常。4、肺炎咳嗽有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸喘促應(yīng)考慮患肺炎的可能。發(fā)熱大多在38以上，常持續(xù)數(shù)日不退。精神狀態(tài)多不佳，常煩躁不安，或昏睡、抽風(fēng)，食欲顯著下降，聽診常有水泡音、喘息音、呼吸音降低等異常。老年人肺炎癥狀和體征不明顯。65歲以上30天死亡率超過10%，及時(shí)診斷非常重要。,5、肺結(jié)核咳嗽、痰多或干咳，低熱、乏力、盜汗、食少、咯血等。是一種慢性傳染病，癥狀不具典型性和特異性，容易誤診、漏診。凡感冒發(fā)熱、咳嗽、乏力、食欲不振者，經(jīng)用抗病毒及抗生素藥物一周以上，不見明顯好轉(zhuǎn)，或是用藥后發(fā)燒基本消失，其它癥狀（特別是咳嗽吐痰、疲乏食少）依舊時(shí)，應(yīng)作胸部X片檢查、痰培養(yǎng)或結(jié)核抗體檢測(cè)。6、慢性支氣管炎咳嗽，咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其它心、肺疾患?？梢虼髿馕廴?，吸煙、感染等對(duì)支氣管粘膜造成損傷引起支氣管粘膜充血，水腫，粘液積聚，引起咳嗽，支氣管痙攣。多見于老年人。,7、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病定義為：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫?！奥璺巍北憩F(xiàn)為：慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短、呼吸困難和進(jìn)行性心肺功能下降，晚期有體重下降、食欲減退及精神癥狀，最終導(dǎo)致死亡。導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病的高危因素有：吸煙、感染、空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)以及患者本身的因素等。它是目前世界上造成人類死亡的第五大疾病。,小氣道病變是氣流阻塞的主要原因。正常的小氣道在很大程度上是靠肺組織的彈性回縮力維持其開放狀態(tài)。患“慢阻肺”時(shí)，肺泡壁破壞，失去了對(duì)小氣道的牽引支持作用，導(dǎo)致細(xì)支氣管塌陷，增加了氣流阻力，同時(shí)加劇了肺臟的過度膨脹，使通氣血流比例失調(diào)。其主要特征是慢性進(jìn)行性氣流阻塞。包括粘膜纖毛功能失調(diào)、氣道結(jié)構(gòu)改變、氣道炎癥，氣道阻塞等諸多病理生理改變。,咳嗽復(fù)習(xí)要點(diǎn),咳嗽是一種反射動(dòng)作，咳嗽反射是常見的重要的防御性反射。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸器官的粘膜?？人灾袠形挥谘幽X，接受來自迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)與三叉神經(jīng)的感覺纖維分枝傳入的刺激，再將沖動(dòng)傳向喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的咽肌、聲門、膈肌和其他呼吸肌等，產(chǎn)生咳嗽的反應(yīng)動(dòng)作。引起咳嗽的刺激也可以來自呼吸器官以外。咳嗽是快速吸氣，肺內(nèi)壓提高，強(qiáng)烈呼氣的動(dòng)作過程和氣流沖擊聲帶發(fā)出聲響的結(jié)果。適度咳嗽是一種對(duì)機(jī)體有益的保護(hù)性的反應(yīng)。具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。,咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。頻繁劇烈長(zhǎng)期的咳嗽危害健康。絕大部分咳嗽是由于呼吸道疾病引起。整個(gè)呼吸道都可遭受各種外來因素侵襲而發(fā)生病理變化，如：炎癥、過敏、瘀血、滲出?？人缘陌l(fā)病原因：咳嗽是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果。1、感染：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、吸入物。3、食物過敏。4、氣候改變。5胸膜疾病。6、心血管疾病。7、神經(jīng)中樞疾病。8、精神因素。9、運(yùn)動(dòng)性咳嗽。10、有些藥物可引起咳嗽發(fā)作。11、其它：胃食管返流、胃炎，外耳道內(nèi)的異物或炎癥等，都可刺激神經(jīng)引起咳嗽。,咳嗽的時(shí)間分類：1急性咳嗽：是指3周以內(nèi)的咳嗽，是呼吸科門診最常見的癥狀。2亞急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間超過3周，在8周以內(nèi)的咳嗽稱為亞急性咳嗽，多為感染后咳嗽、哮喘等。3慢性咳嗽：持續(xù)時(shí)間超過8周，可持續(xù)數(shù)年甚至持續(xù)數(shù)十年，原因復(fù)雜。干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽。痰液通過咳嗽動(dòng)作排出呼吸道即為咳痰?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽。當(dāng)呼