ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略

.,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,重癥醫(yī)學(xué)科,.,主要內(nèi)容,（一）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的（三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估（四）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,.,A疾病自身,ICU病人焦慮、煩躁的原因,1、疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療2、特殊治療機(jī)械通氣等3、內(nèi)環(huán)境紊亂缺氧、酸中毒、低血糖4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5、器質(zhì)性病變腹脹、尿儲留6、其它原因藥物過量、中毒,.,B環(huán)境影響,ICU病人焦慮、煩躁的原因,不斷的護(hù)理操作、持續(xù)的設(shè)備干擾、聲音光線的刺激、陌生環(huán)境及長期臥床,對疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼鄰床病人的搶救或離世對家人的思念,C心理復(fù)雜,.,ICU患者心理現(xiàn)狀不可小視,病人是否感到害怕,ICU病人情緒變化,是否發(fā)生心理不良事件,轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn),.,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療引發(fā)意外拔管增加感染發(fā)生率,.,統(tǒng)計(jì)表明離開ICU的病人中有50對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)。,.,ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？,使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南,.,重要結(jié)論：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,.,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的概念,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基本目的,解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,.,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估,對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。1、疼痛評估A語言評分法(Verbalratingscale,VRS)B視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)C面部表情評分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）D數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)E術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)2、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評估Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分（SAS）3、譫妄評估,.,疼痛評估語言評分法,按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,.,疼痛評估視覺模擬法,用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。,.,疼痛評估數(shù)字評分法,012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評分尺,NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛,.,疼痛評估面部表情評分法,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍,面部表情疼痛評分法,.,疼痛評估術(shù)后疼痛評分法,主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級,.,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,.,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級,.,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,.,譫妄評估,ICU精神錯(cuò)亂評估法（CAMICU）1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、曲馬多,苯二氮卓類：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定丙泊酚中樞受體激動(dòng)劑：右美托咪定,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,.,安定,長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥13min起效，15min達(dá)高峰，410天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔34小時(shí)加510mg。24小時(shí)總量以4050mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。,.,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,.,咪達(dá)唑侖（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg.h觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.hICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kgh)靜脈滴注維持。使用禁忌對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,.,氯羥安定,是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動(dòng)。,易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒。,對血壓、心率無明顯影響，對呼吸無抑制作用。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),.,氟馬西尼,為苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,.,丙泊酚(異丙酚),作用：1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用，對腦外傷患者有腦保護(hù)作用。2、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。3、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。4、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。5、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。6、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。,.,丙泊酚（異丙酚）,給藥速度：靜注0.20.7/負(fù)荷量后，以0.30.5/.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為負(fù)荷量在1/.h，維持量在4/.h以下。,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（12分鐘）,迅速消除（半衰期30-60分鐘）,特點(diǎn),.,ICU鎮(zhèn)靜：當(dāng)作為對正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，建議持續(xù)輸注丙泊酚。輸注速率應(yīng)根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)，通常0.30.4mg/kg.h的輸注速率范圍，應(yīng)能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。,.,右美托咪定,作用于腦干（藍(lán)斑核）同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用半衰期短，能夠被迅速喚醒，無呼吸抑制用法和用量：負(fù)荷劑量：0.5-1.0ug/kg,10min輸注完成維持劑量：0.2-0.7ug/kg/hr起效時(shí)間：5-10min,.,嗎啡,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：（1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。（3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血壓下降。,.,嗎啡,副作用：呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干的呼吸中樞所造成。耐藥、成癮低血壓：嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張便秘：大多數(shù)的病患皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。排尿困難：主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液潴留。惡心、嘔吐皮膚發(fā)癢：嗎啡會(huì)使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。,.,用法用量：持續(xù)給藥負(fù)荷量0.030.2mg/kg維持量13mg/h間斷用藥12h重復(fù)過量可致急性中毒：,嗎啡,成人中毒量為60mg，致死量為250mg。,.,枸櫞酸芬太尼注射液,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的6080倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持3060分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量13g/kg維持量13g/kg.h,.,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人。給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度：1、成人按0.5-1g/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。2、先給予0.5-1g/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1g/kg.h靜滴。,.,哌替啶,鎮(zhèn)痛效果差較強(qiáng)的呼吸抑制可引起恐懼、震顫、譫妄和癲癇發(fā)作等避免反復(fù)使用,.,納洛酮,最常用的阿片受體拮抗藥主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒,呼吸抑制癥狀用法：靜脈注射納洛酮0.0050.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴。,.,氟哌啶醇,氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物。間斷用藥常用210mg靜推，2-4h可重復(fù)用藥。持續(xù)用藥常用1030mg氟哌啶醇加入250500mlGS注射液靜滴。副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖變化。,.,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。3、對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。,.,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。6、對急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）7、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）8、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)9、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級),.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對躁動(dòng)不安的病人，應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）,基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（三）,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主的病人，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，然后給予維持劑量輸注持續(xù)鎮(zhèn)靜經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（四）,在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則,經(jīng)常觀察藥物反應(yīng)考慮可供提供的藥物開始和調(diào)節(jié)要緩慢考慮藥物間相互作用培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士評估臟器功能和劑量方案,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（五）,每日喚醒計(jì)劃A每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)B可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。C病人清