排斥反應(yīng)監(jiān)測PPT課件

-,1,心臟移植術(shù)后并發(fā)癥之排斥反應(yīng),移植病房熊月菊2014-5-28,-,2,目錄,一、概念二、分類與臨床表現(xiàn)三、臨床診斷四、預(yù)防和治療五、護(hù)理六、個(gè)案分享,-,3,一、概念,心臟移植是晚期心力衰竭患者獲得長期存活的的唯一治療方式。移植術(shù)后抗排異治療的效果是影響生活質(zhì)量和存活時(shí)間的關(guān)鍵影響因素。受者免疫系統(tǒng)對同種異體、異種組織和器官移植物所產(chǎn)生的特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致移植物發(fā)生炎癥、損傷和損毀的現(xiàn)象。,-,4,二、分類與臨床表現(xiàn),分類：超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng),-,5,二、分類與臨床表現(xiàn),1、超急性排斥反應(yīng)：是指供心和受者血管接通開放主動(dòng)脈后數(shù)分鐘至2天內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，主要由體液免疫參與所致。表現(xiàn)：供心復(fù)跳困難；心臟收縮壓微弱，不能維持正常血壓；供心表面呈現(xiàn)紫紺花斑；免疫抑制劑和正性肌力藥物的使用也無濟(jì)于事。,-,6,二、分類與臨床表現(xiàn),2、急性排斥反應(yīng)：最常見。一般發(fā)生于移植后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，80%發(fā)生于移植后一個(gè)月內(nèi)。細(xì)胞免疫應(yīng)答發(fā)揮主要作用。表現(xiàn)：出現(xiàn)周身不適，食欲不振，活動(dòng)后心悸、氣短、發(fā)熱、體重增加等。,-,7,二、分類與臨床表現(xiàn),3、慢性排斥反應(yīng)：是影響移植物長期存活和導(dǎo)致移植物慢性失功的首要原因，發(fā)生于移植后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為移植器官功能的進(jìn)行性減退，并有特征性的組織學(xué)和影像學(xué)變化。表現(xiàn)：臨床多無明顯癥狀。,-,8,三、臨床診斷,1、臨床癥狀及體征（1）一般情況變化：包括體溫升高、乏力、周身不適、精神萎糜、食欲不振、活動(dòng)后心悸、氣短等；（2）移植心臟的功能減退，受者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短、腹脹、水腫等；（3）除了臨床上心衰癥狀外，尚有腎功能減退，甚至腎衰竭；或者肝功能異常等。（4）體格檢查發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，奔馬律，嬰幼兒受者出現(xiàn)體重過分增長、肝大等。,-,9,三、臨床診斷,2、一般檢查（1）白細(xì)胞數(shù)目的改變，血沉升高；（2）生化和免疫血清學(xué)檢查包括尿素氮、肌酐值升高，半乳糖激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶，免疫球蛋白值的改變；（3）心電圖：各種心律不齊，QRS波電壓明顯降低和消失；（4）放射線X胸片顯示心胸比增大。,-,10,三、臨床診斷,3、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查（1）M型超聲心動(dòng)圖檢查：對于左室室壁厚度和內(nèi)徑明顯增大的病例，診斷急性排斥反應(yīng)的準(zhǔn)確率還是很高的；（2）二維超聲：多普勒超聲定量分析發(fā)現(xiàn)移植心發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)往往伴有左室舒張?jiān)缙诠δ艿母淖儭?-,11,三、臨床診斷,4、特殊檢查（1）血藥濃度：正常服藥時(shí)間為9：00及21：00，采血時(shí)間為8：30，即空腹血藥濃度。目前的目標(biāo)濃度在全國和各中心之間有所不同。主要有以下幾方面的原因：輔助的免疫抑制藥物；公認(rèn)的危險(xiǎn)因素的存在（HLA型不匹配、PRA狀態(tài)、再次移植等）；耐受性降低的危險(xiǎn)；腎毒性的相對危險(xiǎn)；移植后的時(shí)間。,-,12,三、臨床診斷,4、特殊檢查（2）BNP：很多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在急性排斥反應(yīng)發(fā)生的24小時(shí)內(nèi)的BNP水平要明顯高于無排斥反應(yīng)發(fā)生組。（3）CTnI和CTnT：有研究者對CTnI和CTnT在診斷心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生中的作用也進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)在排斥反應(yīng)級數(shù)3級時(shí)，cTnT明顯升高，認(rèn)為cTnI診斷AR的靈敏度較低，但特異性較強(qiáng)。,-,13,三、臨床診斷,4、特殊檢查（4）心肌內(nèi)心電圖：通過測量心肌阻抗的變化，預(yù)測排斥的發(fā)生，其機(jī)制目前尚不完全清楚，有解釋為排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，某些蛋白使細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，離子通道的開放，一氧化氮和自由基的流動(dòng)使細(xì)胞膜動(dòng)作電位發(fā)生發(fā)生改變。,-,14,三、臨床診斷,5、心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)診斷心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法一：在DSA（數(shù)字減影血管造影）室X線透視下進(jìn)行，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，送入心肌活檢鉗，咬取右心室室間隔、游離壁或心尖部的心肌組織送檢；,-,15,三、臨床診斷,檢查方法二：經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。與X線下心肌活檢相比，受者和活檢人員均避免了暴露于X線照射，而且超聲聲像能夠清晰的呈現(xiàn)出心臟腔室和瓣膜等心肌組織結(jié)構(gòu)，直觀地顯示出活檢鉗頭端周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，能夠很好的引導(dǎo)操作者將活檢鉗送入右心室。最重要的是，在咬取心肌組織時(shí)，引導(dǎo)操作者避開重要的腱索、乳頭肌或心室壁的薄弱區(qū)域，最大程度的降低醫(yī)源性三尖瓣損傷和心臟穿孔的可能。,-,16,三、臨床診斷,5、心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)1990年，國際心肺移植學(xué)會（ISHLT）重新制定了心臟急性排斥反應(yīng)的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)浸潤的炎癥細(xì)胞的類型和范圍、心肌細(xì)胞是否壞死和壞死的程度將排斥反應(yīng)分成0級，并于2004年又進(jìn)行了修正。（1）排斥反應(yīng)分級，見下表,-,18,三、臨床診斷,5、心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)（2）心內(nèi)膜活檢的建議檢查頻率術(shù)后一個(gè)月，六個(gè)月，一年檢查一次，以后可每12年檢查一次。（3）心內(nèi)膜活檢的并發(fā)癥如心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血、感染等。,-,19,1、預(yù)防：臨床免疫藥物學(xué)的發(fā)展大大地提高了心臟移植后長期生存率，免疫抑制劑在器官移植中的藥理作用主要是抑制淋巴細(xì)胞的增殖和分化，使受者對移植物帶來的外來抗原失去正常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，也即失去了排斥反應(yīng)。,四、預(yù)防和治療,2020/4/26,-,20,四、預(yù)防和治療,2、移植術(shù)前必查項(xiàng)目：淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)受體的血清與供體的淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn)，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)10%或?yàn)殛幮圆拍苁┬幸浦彩中g(shù)。人類白細(xì)胞抗原HLA供受者之間相容度越高，急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率就越低。抗群體反應(yīng)性抗體PRA是各種組織器官移植術(shù)前篩選致敏受者的重要指標(biāo)，與移植排斥反應(yīng)和存活率密切相關(guān)。PRA10%為陽性；10%PRA50%低致敏；PRA50%為高致敏。,-,21,四、預(yù)防和治療,3、圍術(shù)期用藥（1）免疫誘導(dǎo)治療：有達(dá)利珠單抗和巴利昔單抗。我院采用后者，在手術(shù)當(dāng)日移植心復(fù)跳，體外循環(huán)停機(jī)，止血徹底后，靜脈注射20mg，手術(shù)后第四日再次靜脈注射20mg。（2）移植后早期用藥：包括皮質(zhì)類固醇、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A、他克莫司、西羅莫司、硫唑嘌呤等。,-,22,-,23,四、預(yù)防和治療,4、中遠(yuǎn)期維持治療用藥：經(jīng)過圍術(shù)期以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的免疫抑制強(qiáng)化治療，心臟移植受者的免疫系統(tǒng)已經(jīng)對供者心臟產(chǎn)生一定的耐受。急性排斥反應(yīng)已得到良好的控制，此時(shí)免疫抑制劑可使用維持量，但心臟移植受者將終生使用免疫抑制維持治療?！凹?、減、撤、換”免疫抑制劑是排斥反應(yīng)易發(fā)的時(shí)間段。在長期免疫抑制維持治療期間，可每隔34個(gè)月測定1次血藥濃度谷值。定期檢測血常規(guī)、肝腎功能等，最好每年行心內(nèi)膜活檢及冠狀動(dòng)脈造影。,-,24,四、預(yù)防和治療,5、治療方案（1）急性心臟排斥反應(yīng)的免疫抑制治療輕度排斥反應(yīng)可以增加CsA、FK506或皮質(zhì)類固醇的用量，注意觀察有無不良反應(yīng)，在增加劑量47天后進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，以證實(shí)急性排斥反應(yīng)是否控制。中重度排斥反應(yīng)可酌情應(yīng)用甲強(qiáng)龍“沖擊”治療，或使用ATG（抗胸腺細(xì)胞球蛋白）或ALG（抗淋巴細(xì)胞球蛋白）。增加免疫抑制劑的劑量。重度急性排斥反應(yīng)時(shí)再次施行心臟移植。,-,25,四、預(yù)防和治療,5、治療方案（2）急性或超急性血管排斥反應(yīng)的治療采用血漿置換（PP）以清除抗HLA抗體，并且聯(lián)合應(yīng)用CsA（或TAC）、皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺及ATG，可以獲得較好的療效。因供受者淋巴細(xì)胞毒交叉血清試驗(yàn)陽性、ABO血型不匹配而發(fā)生的超急性排斥反應(yīng)采取任何藥物將無法逆轉(zhuǎn)，只能施行再次心臟移植。,-,26,四、預(yù)防和治療,5、治療方案（3）慢性排斥反應(yīng)的治療慢性排斥反應(yīng)在所有長期存活的受者中往往最終會發(fā)生。其機(jī)制不明，治療手段也比較匱乏。慢性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為移植心的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重硬化，又稱移植心冠狀動(dòng)脈血管?。═CAD）。一般可給予硝酸酯、阿司匹林、他汀類降脂藥減緩病變，有手術(shù)指征者采用介入或搭橋手術(shù)。如經(jīng)多次擴(kuò)張或彌漫性冠狀動(dòng)脈硬化無法進(jìn)行搭橋手術(shù)，一次或多次搭橋手術(shù)后冠狀動(dòng)脈反復(fù)狹窄閉塞，受者表現(xiàn)為心功能不全同時(shí)有嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛或已有心肌梗死史，應(yīng)盡早登記準(zhǔn)備再次心臟移植。,-,27,五、護(hù)理,1、心電監(jiān)護(hù)心律/率血壓2、血管活性藥物支持3、控制感染的發(fā)生4、監(jiān)測電解質(zhì)5、嚴(yán)格控制出入量,-,28,六、個(gè)案分享,患者某某，男，49歲，因“發(fā)作性胸悶、腹脹14年，加重1年”收入我病房，入院后完善術(shù)前檢查，經(jīng)過倫理討論符合心臟移植指征，于2014年4月17日行心臟移植術(shù)，術(shù)中及術(shù)后第4日常規(guī)給予舒萊20mg免疫誘導(dǎo)、甲強(qiáng)龍繼以強(qiáng)的松+賽可平+他克莫司三聯(lián)抗排異治療，過程順利，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后12日患者主訴胸悶、乏力不除外排異反應(yīng)，局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行心肌活檢，