機(jī)械通氣在急危重癥中的應(yīng)用PPT課件

.,1,概述,定義：機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的重要手段。歷史：1864年美國James設(shè)計(jì)正壓呼吸機(jī)；1931年John首先用鐵肺治療脊髓灰質(zhì)炎；1952年制造第一臺(tái)定壓呼吸機(jī)；1958年制造出第一臺(tái)定容呼吸機(jī)。,.,2,定容呼吸機(jī)：直接預(yù)設(shè)潮氣量，阻力和順應(yīng)性改變時(shí)，氣道壓力變化，潮氣量不變，操作簡單、使用方便；*阻力和順應(yīng)性增加時(shí)，氣道峰壓和平臺(tái)壓增加，致容積傷。定壓呼吸機(jī)：潮氣量通過預(yù)設(shè)氣道壓力來實(shí)現(xiàn)，阻力和順應(yīng)性改變時(shí)，潮氣量變化，氣道壓力不變，避免氣壓傷；*阻力和順應(yīng)性增加時(shí)，潮氣量減少。現(xiàn)代呼吸機(jī)多具有定容呼吸機(jī)、定壓呼吸機(jī)功能，稱多功能呼吸機(jī)。,.,3,美國ShoeMaker教授根據(jù)代別分類：1代通氣機(jī)：調(diào)節(jié)簡單呼吸參數(shù)，Vt，RR，I：E，機(jī)器按指令執(zhí)行。2代通氣機(jī)：在1代基礎(chǔ)上，增加客觀參數(shù)監(jiān)測，超限報(bào)警，波紋圖像，便于調(diào)節(jié)參數(shù)，提高了通氣質(zhì)量。3代通氣機(jī)：智能型,通氣機(jī)自動(dòng)監(jiān)測的定量參數(shù)，反饋到微處理器，自動(dòng)調(diào)節(jié)，使其符合操作者初始通氣要求，或病人的最適需要。,.,4,近年來，呼吸機(jī)不斷更新?lián)Q代，機(jī)械通氣理論、實(shí)踐迅猛發(fā)展：通氣模式：一些新模式。通氣方式：如反比通氣。通氣策略：采取肺保護(hù)策略。撤機(jī)技術(shù)和方法無創(chuàng)通氣非常規(guī)通氣：高頻通氣液體通氣：全氟化碳（perfuorocarbon,PFC）體位通氣負(fù)壓通氣氣管內(nèi)吹氣,.,5,一、呼吸停止或呼吸衰竭急性藥物中毒、溺水、窒息、電擊；呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芟?、慢阻肺、ARDS；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦外傷、顱內(nèi)壓增高；神經(jīng)肌肉或胸廓病變：周期性麻痹；心肌梗塞心衰合并呼衰，適當(dāng)機(jī)械通氣，改變低氧血癥。二、預(yù)防性機(jī)械通氣：心胸、上腹部手術(shù)。三、康復(fù)性治療：無創(chuàng)面罩通氣；肺內(nèi)霧化吸入。,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,.,6,機(jī)械通氣的相對禁忌證：（出現(xiàn)以下情況要先處理或采取特殊通氣）1、大咯血窒息性呼衰：先吸出異物，呼吸囊低壓通氣；持續(xù)出血者，頭低位通氣或高頻通氣。2、氣胸：先引流，小潮氣量（低壓）、遞減波，呼氣延長，不用PEEP.骨折者，先固定。3、肺大泡：低壓通氣或高頻通氣。4、心梗心衰低血壓，過去認(rèn)為：增加胸內(nèi)壓和心臟負(fù)荷為禁忌癥；現(xiàn)認(rèn)為：低壓或高頻通氣，增加氧合，有利于恢復(fù)。,.,7,1、呼吸頻率35次/分（正常3倍）或20L/min（610L/min）4、肺活量-20-25cmH2O（-75-100cmH2O）6、生理死腔/潮氣量Vd/Vt0.6（0.250.4）7、PaO250mmHg8、氧合指數(shù)：PaO2/FiO215%（5%）10、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差吸純氧時(shí)：P(A-a)O2300mmHg吸空氣時(shí)：P(A-a)O250mmHg正常值=2.5+（0.25年齡）mmHg年輕成人8mmHg（小兒5mmHg）老年人90%)情況下，應(yīng)盡量降低FiO2。,氧解離曲線呈“S”形曲線：平坦段和陡直段，PaO2超過60mmHg，PaO260100mmHg，SaO290%97%（SaO2變化很?。?，PaO2在60mmHg以下，Pa很小的變化，引起SaO2大幅度變化。,氧合血紅蛋白解離曲線,.,31,長期吸高濃度氧，可造成氧中毒。一般認(rèn)為100%，6小時(shí)可出現(xiàn)肺損傷。高于60%，12日可致肺損傷。常壓下健康人FiO90%)，即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。（2）吸痰前后，給數(shù)分鐘純氧（前后1-2分鐘）。,.,32,.,33,五、吸氣流速，流速形態(tài)（流量波型圖）預(yù)設(shè)流速時(shí)要考慮：流量波型和病理生理。吸氣峰流速（遞減波時(shí)）：一般為4060L/min肺實(shí)質(zhì)病變：ARDS6080L/min方波時(shí)：峰流速=平均流速欲設(shè)時(shí)要少些。一般為2040L/min，因?yàn)椋撼睔饬?平均流速*吸氣時(shí)間要注意保障潮氣量和吸呼比定容型呼吸機(jī)，能預(yù)設(shè)吸氣峰流速（恒流速），流速波型為方形波，定壓型呼吸機(jī)，不能直接設(shè)流速，流速波形呈遞減波。正常人自主呼吸時(shí)，流量較低，波型近似正弦波形；呼吸加快時(shí)，流速快，近似遞減波形。流速形態(tài)常見有4種，,.,34,.,35,近年研究，減速流量比較理想，開始吸氣時(shí)，流量大，人機(jī)協(xié)調(diào)性好。且不易發(fā)生氣壓傷。更適合氣壓傷患者。,.,36,六、呼吸末正壓（PEEP）作用：1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使萎陷肺泡復(fù)張，有利于氧向血液內(nèi)彌散。2、增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。3、改善V/Q比例。主要用于缺氧血癥。急性呼衰PEEP很常用，有人主張，所有病人機(jī)械通氣時(shí)，常規(guī)用低水平35cmH2O的PEEP。COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因?yàn)椋海?）它主要是通氣功能不全，吸氧后低氧血癥易糾正；（2）常伴嚴(yán)重肺氣腫，對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，且易肺損傷。近年發(fā)現(xiàn)，COPD伴II型呼衰，適度的PEEP可對抗PEEPI，減少呼吸功。給PEEP約為PEEPI75%。,.,37,使用方法：應(yīng)用時(shí)從低水平開始（35cmH2O）逐漸增加，每次增加23cmH2O達(dá)到“最佳PEEP”。一般不超過15cmH2O。確時(shí)需要時(shí)應(yīng)插入漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測心輸出量“最佳PEEP”是：FiO20.6，提供PaO260mmHg（或維持PaO2/FiO2300，）且對心血管、血壓的最少影響。方法：1、P-V曲線，低位拐點(diǎn)上2-3cmH2O。2、聽診法注意：CPAP與PEEP概念，自主呼吸（或?yàn)橹鳎r(shí)PEEP稱CPAP。機(jī)械的PEEP，如Simv+PEEP，也稱Simv+CPAP，PSV+PEEP也PSV+CPAP。,.,38,.,39,七、觸發(fā)敏感度應(yīng)用輔助呼吸或支持通氣時(shí)，送氣要靠病人觸發(fā)，壓力觸發(fā)敏感度，常設(shè)為-1-3cmH2O（加用PEEP或存在內(nèi)源內(nèi)PEEP時(shí)，設(shè)在PEEP下-1-3cmH2O）。流量觸發(fā)敏感度設(shè)為26L/min（嬰幼兒常用：1-3L/min）數(shù)值越小，越敏感，可假觸發(fā)；數(shù)值越大，越不敏感，需要較大的功。壓力觸發(fā)延遲時(shí)間（115毫秒）流量觸發(fā)同步時(shí)間（80毫秒）。,八、濕化器溫度3135（332），吸入氣體溫度不超過37，大于40影響纖毛活動(dòng)，甚至燙傷。濕化量，250500ml/24h，用蒸餾水。吸痰時(shí)，每次點(diǎn)13ml生理鹽水，氣管氣囊每46h，放氣1015分鐘。,.,40,九、嘆息樣呼吸Sigh正常人生理狀態(tài)，潮氣量是穩(wěn)定的（200550ml），但每間隔一定時(shí)間，會(huì)有一次不自主深吸氣稱嘆息動(dòng)作，約為潮氣量的2倍。如果以小潮氣無變化的自主或機(jī)械通氣，會(huì)發(fā)生微小肺不張。呼吸機(jī)設(shè)置嘆息樣呼吸據(jù)此而來。每100次呼吸加12次（每小時(shí)612次）。是正常的1.52倍。注意：1、一般潮氣量90%。1、增加氧濃度糾正低氧血癥的直接方法是增加氧濃度，盡快達(dá)到安全限度，但長期高濃度氧，發(fā)生氧中毒，若FiO20.6，不能維持目標(biāo)值，應(yīng)加PEEP。2、加PEEP：PEEP增加肺呼氣末容量，有利于氣體變換，減少肺內(nèi)分流，增加氧合。注意：（1）縮短呼氣，產(chǎn)生PEEPI，要監(jiān)測PEEPI和血壓；（2）易發(fā)生人機(jī)對抗，酌情加鎮(zhèn)靜劑。3、延長吸氣時(shí)間，當(dāng)FiO2達(dá)0.6，PEEP達(dá)15cmH2O。PaO2未達(dá)到60mmHg。特別是伴氧道峰壓和平臺(tái)壓高者。采取延長吸氧時(shí)間，（延長氣體在肺內(nèi)交換時(shí)間）可使PaO2至反比通氣。4、降低氧耗，增加氧輸送量（1）低溫、止抽、煩燥用鎮(zhèn)靜劑；（2）糾正休克、心衰、心律失常。,通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),.,44,二、維持PaCO2和PH目標(biāo)值1、調(diào)整通氣量，是調(diào)節(jié)PaCO2PH直接方法：每分通氣量VE=VTRR（1）頻率不變，改變VT；（2）VT不變，改變RR；（3）VT和RR，同時(shí)調(diào)節(jié)。2、降低PaCO2適當(dāng)延長呼氣時(shí)間，特別適于氣道阻塞者。3、降低PEEP：過高PEEP，不利于C