導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中應(yīng)用

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的應(yīng)用,南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,環(huán)咽肌功能障礙,吞咽X線熒光透視檢查,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用,吞咽障礙,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的應(yīng)用,定義：由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。環(huán)咽肌功能障礙：是導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽障礙原因之一。病因：腦干部位病變；頭、頸部惡性腫瘤；放射及術(shù)后瘢痕形成；插管后狀態(tài)等。,吞咽障礙,保持連續(xù)張力性收縮構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動(dòng)成分(收縮)：使咽部增寬運(yùn)送食團(tuán)被動(dòng)成分(彈性)：使咽部變窄阻止食物返留預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道保護(hù)氣道避免嗆咳正常生理性放松咽腔期末食團(tuán)通過(guò)時(shí)噯氣(打嗝)或嘔吐時(shí),環(huán)咽肌,環(huán)咽肌功能障礙(Cricopharyngeusdysfunction，CPD)定義：環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣。表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏；松弛/開放時(shí)間不當(dāng)；松弛/開放不完全。,環(huán)咽肌功能障礙,常見之一：環(huán)咽肌失弛緩癥,環(huán)咽肌失弛緩癥,定義：是指環(huán)咽肌不能完全松弛。臨床表現(xiàn)：喉嚨中塊物感；食物粘于食道；嗆咳；口、鼻返流；誤吸；反復(fù)肺部感染；營(yíng)養(yǎng)不良等。,如何進(jìn)一步診斷環(huán)咽肌失弛緩癥？,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,配餐：1號(hào)：半流質(zhì)（餅干+鋇劑）2號(hào)：軟食（餅干+鋇劑）3號(hào)：流質(zhì)（溫水+鋇劑）X光透視：正位+側(cè)位分別進(jìn)食1、2、3號(hào)杯觀察內(nèi)容：口腔、咽的功能；進(jìn)食有無(wú)滯留、殘留、返流、誤吸；環(huán)咽肌開放等情況等。,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,吞咽含鋇劑食物過(guò)程示意圖,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,正位觀察：上方正中透明區(qū)為會(huì)厭，其兩旁充鋇的小囊狀結(jié)構(gòu)是會(huì)厭谿，會(huì)厭谿外下方較大的充鋇空腔是梨狀窩，近似菱形且兩側(cè)對(duì)稱;兩側(cè)梨狀窩中間的透明區(qū)是喉頭。梨狀窩向中線匯合，向下引入食管，匯合處有生理狹窄區(qū)，長(zhǎng)約1cm，相當(dāng)?shù)?頸椎水平。,側(cè)位觀察:會(huì)厭谿在上方偏前，梨狀窩則在下方靠后。吞咽時(shí)梨狀窩收縮，上移且變小，靜止時(shí)較寬大。梨狀窩內(nèi)鋇劑多為暫時(shí)充盈，片刻即排入食管。,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,吞咽X線熒光透視正側(cè)位,吞咽障礙VFSS表現(xiàn),滯留(Pooling)-吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀隱窩。殘留(Residuals)-吞咽完成后，內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀隱窩。溢出(spillage)-在會(huì)厭谷或梨狀隱窩的內(nèi)容物積聚超過(guò)其容積而流出。時(shí)序及協(xié)調(diào)性(timing&coordination)-吞咽過(guò)程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流。滲漏(aspiration)-食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸(aspiration)-食物或液體通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道、肺。,影像表現(xiàn)：上食道括約肌平面可見腔內(nèi)一突出的嵴，即環(huán)咽嵴。,環(huán)咽肌失弛緩癥：,吞咽障礙VFSS表現(xiàn),導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)概念：采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難。適應(yīng)癥：中風(fēng)放射性腦病頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織纖維化,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用,參加人員：醫(yī)生、治療師、護(hù)士。儀器：12號(hào)導(dǎo)尿管生理鹽水10ml注射器止血鉗石蠟油擴(kuò)張前準(zhǔn)備：簽署知情同意書先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用,操作步驟由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將12號(hào)或14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過(guò)環(huán)咽?。s30cm）。護(hù)士用注射器吸10ml水向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入6-9ml，使球囊擴(kuò)張(直經(jīng)約2.22-2.71cm)，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛玻ɑ蛑寡Q夾閉導(dǎo)尿管）。操作者將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，用記號(hào)筆在導(dǎo)尿管鼻孔處作出標(biāo)記（長(zhǎng)度約1823cm），以作再次擴(kuò)張治療時(shí)的參考點(diǎn)。操作者囑護(hù)士抽出適量水，根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度，感覺球囊拉出時(shí)能通過(guò)但又有一阻力為適度，此時(shí)球囊恰好在環(huán)咽肌處，持續(xù)保持2分鐘或操作者反復(fù)輕輕的向外提拉及交替放松導(dǎo)尿管，一旦有滑過(guò)感覺，或拉出阻力銳減時(shí)，表明球囊已滑過(guò)環(huán)咽肌，囑護(hù)士迅速抽出球囊中水。操作者再次將導(dǎo)尿管從插入食道超過(guò)環(huán)咽肌處，重復(fù)操作4-5遍（根據(jù)患者耐受度調(diào)整），每天或隔日1次，球囊注水量每次增加0.5-1ml。,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用,球囊擴(kuò)張治療注意事項(xiàng),擴(kuò)張前，完善相關(guān)檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者，才可操作擴(kuò)張前，插管時(shí)及上下提拉、移動(dòng)尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進(jìn)程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性擴(kuò)張時(shí)，注水助手頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛沧枇︿J減時(shí)，助手迅速抽出球囊中的水?dāng)U張后，可給予地塞米松+-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌,結(jié)合神經(jīng)電刺激治療：,作用價(jià)值：可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如菲茲曼吞咽言語(yǔ)治療儀。適應(yīng)證：神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后肌肉障礙(環(huán)咽肌)注意事項(xiàng)：電極放置至關(guān)重要,結(jié)合電針治療：,唇、舌、軟腭功能訓(xùn)練冰刺激咽反射吞咽的模式訓(xùn)練咳嗽反射訓(xùn)練,結(jié)合間接訓(xùn)練：,食物的調(diào)配進(jìn)食的體位,結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)：,診斷：延髓背外側(cè)綜合癥,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療方案,治療頻率：每天或隔天1次由4ml開始最大達(dá)10ml治療10次后評(píng)定,治療前（半流質(zhì)）,治療后（軟食）,治療后（半流質(zhì)）,治療后（半流質(zhì)）