重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療ppt課件

.,重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施,馬鞍山市人民醫(yī)院ICU馬耀,.,內(nèi)容綱要,.,腸道功能再認(rèn)識(shí),.,機(jī)體應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)時(shí),.,腸道功能的重新認(rèn)識(shí),.,內(nèi)容綱要,.,患者類型,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),常見(jiàn)ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn),.,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,.,營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,營(yíng)養(yǎng)不良,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,.,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,.,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變,營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持治療,.,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的,.,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),.,內(nèi)容綱要,.,營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN),中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),.,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),.,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率,30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,.,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥,P=0.0001,.,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,死亡,腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng),N=170(95%CI:-57%-3%),.,腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！?MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,.,內(nèi)臟蛋白合成,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),維持吸收功能,并發(fā)癥,血糖穩(wěn)定性,粘膜健康,住院時(shí)間,花費(fèi),維持肝、胰、胃腸功能,Ifthegutfunction,useit!,被證實(shí)對(duì)于預(yù)后有益！,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”,張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,.,腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),.,內(nèi)容綱要,.,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),.,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,.,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,.,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng),LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,.,內(nèi)容綱要,.,重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),.,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始,延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并很難為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。-這往往是預(yù)后差的病人。,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,.,如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？,第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,.,危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,.,內(nèi)容綱