慢咳解讀PPT課件.ppt

中國(guó)兒童慢咳指南,1,內(nèi)容,1,慢性咳嗽概述,慢性咳嗽患兒占兒童呼吸專科門(mén)診病人的50%以上兒童慢性咳嗽是世界性問(wèn)題Thediagnosisandtreatmentforchroniccough.-2004,歐洲Chroniccoughinchildern.-2004，新加坡Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatircs-2006，美國(guó)Coughinchildren:definitionsandclinicalevaluation2006，澳大利亞兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).2007，中國(guó),概述,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)2007,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組5個(gè)解讀：縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程董宗祈兒童慢性咳嗽與哮喘洪建國(guó)小兒慢性咳嗽診治中的若干問(wèn)題陳志敏少見(jiàn)的慢性咳嗽的病因趙順英輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價(jià)值鄧力，印根權(quán),中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志，2012,50(2):83-92中國(guó)兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀中華兒科雜志，2014,52（3）述評(píng)：中國(guó)兒童慢性咳嗽診治之我見(jiàn)中華兒科雜志，2014,52（3）中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013版）中華兒科雜志，2014,52（3）,概述,定義,按病程定義：急性咳嗽：2周遷延性咳嗽：2-4周慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)4周臨床資料顯示：呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)25天平均13周，10%4周,分類,特異性咳嗽：咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結(jié)核、慢性肺部疾病及先心病、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥等非特異性咳嗽咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽又稱“狹義的慢性咳嗽”,非特異性咳嗽,上氣道咳嗽綜合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽變異性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎（NAEB）過(guò)敏性咳嗽（AC）其他病因,中國(guó)兒童慢咳病因構(gòu)成比多中心研究,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究中華兒科雜志2012,50(2):83-93,兒童慢性咳嗽的病因-年齡特點(diǎn),內(nèi)容,1,咳嗽變異性哮喘（CVA）,咳嗽4周夜間、清晨多發(fā)無(wú)感染征象支氣管擴(kuò)張劑治療有效肺功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性過(guò)敏史、家族史，過(guò)敏原+除外其他。,持續(xù)咳嗽4周有白色泡沫痰（過(guò)敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎）咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚鼻塞、流涕、咽干、異物感、反復(fù)清咽咽后壁濾泡明顯增生，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著,上氣道咳嗽綜合征（UACS),UACS,鼻竇炎影像,鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明,小兒鼻竇發(fā)育不完善：上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn)結(jié)構(gòu)不清楚結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”診斷過(guò)度,感染后咳嗽（PIC）,急性呼吸道感染后，咳嗽4周可能機(jī)制：氣道上皮完整性受到破壞纖毛柱狀上皮細(xì)胞：鱗狀化生持續(xù)的氣道炎癥伴一過(guò)性氣道高反應(yīng)性,感染后咳嗽（PIC）,臨床特征：呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常肺功能正常,或一過(guò)性氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)自限排他診斷咳嗽8周其他。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流(GER)健康嬰兒40-65，1-4個(gè)月高峰，1歲時(shí)多自然緩解臨床特征：陣發(fā)性咳嗽，最好發(fā)時(shí)相在夜間咳嗽也可在進(jìn)食后加劇24h食管下端PH值監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性除外其他原因引起的慢性咳嗽,心因性咳嗽,見(jiàn)于年長(zhǎng)兒日間咳嗽為主，特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳不伴器質(zhì)性疾病，需除外其他原因?qū)Ｗ⒂谀呈?、休息時(shí)咳嗽消失，常伴焦慮,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)其機(jī)制可能與緩激膚、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)腎上腺素受體阻斷劑如心得安等引起氣道高反應(yīng)性特征：慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重停藥3-7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失,藥物誘發(fā),耳源性咳嗽,2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))中耳病變，迷走神經(jīng)受刺激兒童慢性咳嗽少見(jiàn)原因,需要鑒別的特異性咳嗽病因,一、先天性呼吸道疾?。褐饕?jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)先天性食管氣管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉-氣管-支氣管軟化和/或狹窄支氣管-肺囊腫原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙胚胎源性縱隔腫瘤等,二、異物吸入,1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因易漏診：50的兒童異物吸入時(shí)無(wú)目擊者20的兒童異物吸入后1周以上才就診異物進(jìn)入小支氣管以下，可以無(wú)咳嗽，即進(jìn)入“沉默區(qū)”疑診：一過(guò)性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要懷疑異物吸入呼氣相胸片：提高診斷率表現(xiàn)：刺激性干咳，繼發(fā)感染后咳嗽轉(zhuǎn)為有痰后果：異物未能及時(shí)清除可導(dǎo)致永久的氣道損害,三、特定病原引起的呼吸道感染,百日咳桿菌百日咳被嚴(yán)重低估尚未接種DPT的3月齡以下DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）結(jié)核桿菌病毒支原體衣原體,四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）,由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染流感嗜血桿菌（尤其是未分型）肺炎鏈球菌極少有G-桿菌引起曾用名：化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張前期細(xì)菌在氣道中形成生物被膜氣道的粘液纖毛清除功能障礙全身免疫功能功能缺陷氣道畸形、軟化引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童慢性咳嗽,PBB臨床特征和診斷線索,濕性（有痰）咳嗽持續(xù)4周HRCT：支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張抗菌藥物治療2周以上咳嗽可以明顯好轉(zhuǎn)BALF檢查N升高和/細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性除外其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎non-asthmaeosinophilicbronchitis,NAEB,慢咳病因構(gòu)成比研究報(bào)告中NAEB僅占0.57%,與國(guó)內(nèi)兒科誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞技術(shù)尚沒(méi)有普及有關(guān)（國(guó)外報(bào)道成人13.5%）特征：刺激性咳嗽4周胸X線片正常，肺通氣功能正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)3%支氣管舒張劑治療無(wú)效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效除外其他原因引起的慢性咳嗽,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92,過(guò)敏性/變應(yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）,具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、激素有效，非AS、CVA、NAEB特征：咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性咳嗽感受器敏感性增高有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽ChangAB,RobertsonCF,VanAsperenPP,etal.Acoughalgorithmforchroniccoughinchlidren:amulticenter,randomizedcontrolledstudy.Pedoatrics,2013,131:e1576-e1583,內(nèi)容,1,常用輔助診斷措施,胸部平片或CT鼻腔鏡鼻竇平片或CT食道pH測(cè)定肺功能、支氣管擴(kuò)張或激發(fā)試驗(yàn)纖支鏡心臟彩超過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)，血清SIgE,診斷程序,找病因：慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀診斷程序：簡(jiǎn)單到復(fù)雜常見(jiàn)病到少見(jiàn)病診斷性治療：原則：無(wú)明確病因提示順序：,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,咳嗽變異性哮喘（CVA）,感染后咳嗽（PIC）,內(nèi)容,1,原則,病因治療經(jīng)驗(yàn)治療：病因不明者關(guān)注與重視患兒父母的期望鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒非那根不能用于2歲以下兒童去除或避免接觸過(guò)敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素治療后隨訪和再評(píng)估即：watch、wait、review,常見(jiàn)慢性咳嗽的處理方法,CVA治療,一般治療：避免接觸過(guò)敏原，改善環(huán)境：勤洗手、大氣污染、煙霧、塵螨護(hù)理+營(yíng)養(yǎng)+鍛煉微信：“有一種冷，叫媽媽覺(jué)得你冷”要得小兒四時(shí)安，常帶三分饑和寒全身干爽無(wú)汗，手心腳心熱，護(hù)好肚子試驗(yàn)性治療，咳嗽緩解口服或使用透皮吸收型2受體激動(dòng)劑作診斷性治療1-2W明確CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療ICS或LTRA或ICS+LTRA，療程至少8W,UACS的治療,過(guò)敏性鼻炎抗組胺、鼻噴糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)?、LTRA鼻竇炎抗菌藥物療程至少2W輔以鼻粘膜減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬锵贅芋w肥大輕-中度可先予LTRA+鼻噴糖皮質(zhì)激素，治療1-3個(gè)月并觀察等待，無(wú)效可采取手術(shù)治療,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,感染后咳嗽,清除原發(fā)感染PIC有自限性，可觀察和對(duì)癥治療癥狀嚴(yán)重者可考慮口服LTRA或ICS護(hù)理+營(yíng)養(yǎng)+鍛煉,主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和胃動(dòng)力藥如多潘立酮年長(zhǎng)兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位：取半臥位或俯臥前傾30度改變食物性狀，少量多餐,GERD的治療,PBB藥物治療，療程2-4周7：1阿莫西林或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素口服NAEB藥物治療支氣管舒張劑治療無(wú)效ICS或口服激素治療有效AC藥物治療使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素,其他常見(jiàn)病因治療原則,非藥物治療,控制環(huán)境：避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境鼻竇炎：鼻腔灌洗胃食管反流：體位、食物性狀、少量多餐異物：及時(shí)取異物停藥：藥物誘發(fā)的咳嗽心理療法：心因性咳嗽接種疫苗避免反復(fù)受涼、多飲水,JorissenM.AmJRhino.1998,12:53-8.,多飲水,感謝您的聆聽(tīng)!,43,清除塵螨,燙或凍：1-2周用60水燙洗孩子的衣服、被子、被單、被罩、床單、枕頭、枕套，甚至窗簾布、玩具（烘干、燙10分鐘）（凍-17-20過(guò)夜）移：移除床墊、沙發(fā)墊（或1-3年更換），讓孩子睡硬板床，鋪墊被子，而且被子1-2周需要清洗或者太陽(yáng)暴曬，邊曬邊拍打出灰塵清：清除家中所有的毛絨絨玩具、毛毯、地毯和有毛的布藝品等除：1-2周大掃除，清理家中死角，包括床底、沙發(fā)底、冰箱后面，桌子家具用濕布擦拭，1-2周清洗空調(diào)濾網(wǎng)，每年清洗一次空調(diào),3月不曬被600萬(wàn)螨蟲(chóng)陪你睡,44,有一種冷，叫你媽覺(jué)得你冷,早晨送孩子上學(xué)，看到一群小學(xué)生，有穿長(zhǎng)袖的，有穿薄秋裝的，還有穿短袖的，其中有個(gè)小姑娘鶴立雞群地穿著羽絨服。有個(gè)小男生問(wèn)她為什么，只見(jiàn)她45度仰望天空幽幽地說(shuō)：“有一種冷，叫你媽覺(jué)得你冷?！?45,5y兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,5y兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,呼吸流量-時(shí)間曲線,Collisetal,1990,6004002000200400600,Flow(ml/second),Adult,Child,Infant,Airentrainment,Inspiration,Expiration,Ti,Ttot,Proportionofnebuliseroutputinspiredperbreath,Totalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle,兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少,霧化吸入注意事項(xiàng),定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超劑量使用-受體激動(dòng)劑，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常少數(shù)出現(xiàn)“治療矛盾現(xiàn)象”藥液低滲防腐劑誘發(fā)氣霧溫度過(guò)低或?qū)λ幰哼^(guò)敏對(duì)呼吸道刺激性較強(qiáng)的藥物不宜作