宮頸癌201X年NCCN指南解讀PPT課件

.,2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南更新與解讀,.,NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork，腫瘤臨床實(shí)踐指南)由21家世界頂級(jí)癌癥中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟制定的指南，是美國(guó)腫瘤臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，也已被全球腫瘤臨床實(shí)踐廣泛應(yīng)用。指南每年更新宮頸癌NCCN指南適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌和腺癌（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌及肉瘤等不適用）,NCCN概述,.,NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類,.,世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見(jiàn)的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。85宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，并且在這些國(guó)家宮頸癌是癌癥死因的首位。2014年美國(guó)大約12,360新發(fā)的宮頸癌病例，4,020例死于該病。盡管美國(guó)婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個(gè)主要的世界性的健康問(wèn)題。最近美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了2015.V2宮頸癌臨床實(shí)踐指南。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀，主要是手術(shù)方面。,宮頸癌的現(xiàn)狀,.,1、新增拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線化療方案。2、新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質(zhì)、淋巴脈管間隙陽(yáng)性）患者術(shù)后加用盆腔外照射放療的適應(yīng)癥。間質(zhì)浸潤(rùn)分淺、中、深1/3，腫瘤大小根據(jù)觸診實(shí)際直徑區(qū)分。,新版本的主要更新,.,3、對(duì)不保留生育功能IA1期錐切切緣陽(yáng)性的處理更加明確，需區(qū)分切緣的病理性質(zhì)。切緣陽(yáng)性為CIN者建議行筋膜外全子宮切除術(shù)。切緣為癌者建議直接行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可再次錐切確定浸潤(rùn)深度，然后選擇進(jìn)一步處理。4、手術(shù)類型原來(lái)采用Piver分型，現(xiàn)采用QM分型見(jiàn)表1：即簡(jiǎn)單/筋膜外子宮切除術(shù)（I型）修改為A型，改良根治術(shù)（II型）修改為B型，根治性子宮切除術(shù)（III型）修改為C型。,新版本的主要更新,.,QM分型是新的手術(shù)分類，詳見(jiàn)表1,.,QM分型是新的手術(shù)分類，詳見(jiàn)表1,.,仍采用FIGO2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。,新版本的臨床分期,.,FIGO2009宮頸癌臨床分期,.,各期宮頸癌的初始治療方法,一、A1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：1、建議錐切。2、保留生育功能者：A、如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。B、如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。3、不保留生育功能者：A、切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。B、切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。C、切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)。D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度。,.,二、A1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和A2期：1、保留生育功能者：A、根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。B、錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。a、切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。b、切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。c、行保留,各期宮頸癌的初始治療方法,.,二、A1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和A2期：生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。2、不保留生育功能者：A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。B、盆腔放療+近距離放療（A點(diǎn)劑量為7080Gy）。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,三、B1和A1期：1、保留生育功能：A、IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。B、原則上推薦選擇腫瘤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。C、腫瘤2-4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。D、宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,三、B1和A1期：2、不保留生育功能者：A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1級(jí)證據(jù)）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。B、盆腔放療+陰道近距離放療（A點(diǎn)總劑量8085Gy）順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,四、B2和A2期：A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點(diǎn)劑量85Gy（1級(jí)證據(jù)）。B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級(jí)證據(jù)）。C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點(diǎn)劑量7580Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級(jí)證據(jù)）。D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,五、B、A、B、A及部分B2和A2期：可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。A、若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。B、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。a、若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,五、B、A、B、A及部分B2和A2期：b、當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）。c、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療個(gè)體化放療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,手術(shù)分期是指先通過(guò)腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B級(jí)證據(jù)）。A、若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。B、若淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：a、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1級(jí)證據(jù)）。b、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查：1、無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。2、如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療個(gè)體化放療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,六、術(shù)后輔助治療：輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。A、沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1級(jí)證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）。B、中危因素采用“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”，見(jiàn)表3。該標(biāo)準(zhǔn)是2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素的術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。表3Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）,各期宮頸癌的初始治療方法,.,六、術(shù)后輔助治療：C、淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。D、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行胸部CT或PET，a、如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；b、如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療。E、活檢陽(yáng)性者則采用全身治療個(gè)體化放療。F、最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性宮頸癌。對(duì)這些病例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測(cè)。可選擇的影像學(xué)檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。A、對(duì)于IB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。B、對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：C、對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽(yáng)性、影像學(xué)檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療個(gè)體化近距離放療。D、切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無(wú)高危和中危因素者，可選擇：a、盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；b、宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。E、如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)），建議行盆腔放療陰道近距離放療。F、對(duì)肉眼見(jiàn)病灶殘留、影像學(xué)檢查陽(yáng)性、淋巴結(jié)宮旁陽(yáng)性和（或）手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者，建議行同期放化療。G、陰道切緣陽(yáng)性者，建議行個(gè)體化近距離放療。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,八、妊娠合并宮頸癌的治療：宮頸癌是妊娠女性中最常見(jiàn)的婦科腫瘤，大多數(shù)為I期患者。A、延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。B、推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實(shí)施。這些早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)而不是放療。C、延遲治療至胎兒成熟的早期宮頸癌患者可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。D、對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化療也許需要改進(jìn)。,各期宮頸癌的初始治療方法,.,九、復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療：A、局部復(fù)發(fā)的病例，如果以前沒(méi)有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來(lái)放療野之外，可選針對(duì)腫瘤的同期放化療，加或不加后裝放療；能切除者也可以考慮手術(shù)切除。同期化療可使用順鉑單藥或順鉑加5-FU。放療后中心性復(fù)發(fā)可考慮盆腔廓清術(shù)，加或不加術(shù)中放療（IORT）（3級(jí)證據(jù)）.B、某些經(jīng)過(guò)精心挑選的中心性復(fù)發(fā)病例，如