三甲復審資料之追蹤檢查法手冊院感組檢查手冊

*市中心醫(yī)院院感追蹤檢查 一、院感組檢查人員及分工安排1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。二、檢查方法1、臨床科室：（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限醫(yī)院感染管理科核實指導記錄核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性醫(yī)院有無相應的制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例追查科室相關(guān)登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取相關(guān)病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追查科室相關(guān)措施的落實查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：類手術(shù)切口抗菌藥物預防使用：選取類手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況查看手術(shù)預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃隨機抽查其中一項內(nèi)容考核培訓人員對培訓相關(guān)知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核相關(guān)培訓資料。追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關(guān)知識了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等追查科室相關(guān)措施的落實醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八：SSI預防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預防與控制相關(guān)知識及崗位職責的掌握及落實情況了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核查看科室培訓記錄追查相關(guān)制度的落實情況查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證物資設備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料使用科室保管、使用、無害化處置情況。追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核相關(guān)培訓資料有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設備部門、手術(shù)室、CSSD登記在CSSD清洗消毒包裝滅菌等全過程抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識防控措施的落實職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。追蹤檢查之十三：醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例詢問管理