機械通氣臨床應用PPT課件

機械通氣的臨床應用,常用的機械通氣方式機械通氣的臨床應用機械通氣的適應證、禁忌證和常見并發(fā)癥機械通氣參數(shù)的設定進行機械通氣時的幾個具體問題機械通氣的撤離,機械通氣,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣,控制通氣（controlledventilation,CV）,呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸,控制通氣,容量控制通氣（VCV）呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作。,輔助通氣（assistedventilation,AV）,在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。,最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）,患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。,輔助-控制通氣（assist-controlventilation,A/C）,CV和AV的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。,同步間歇指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）,呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。,機械通氣常用通氣模式選擇,A/C或PCSIMV+PSVPSV,呼吸機的參數(shù)設定,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報警界限,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置,Vt(潮氣量)：400500mlf（頻率）:1220次/minVi（吸氣流速）：40100L/minTi（吸氣時間）:0.81.2sFiO2（吸氧濃度）：40-60%PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5-2,潮氣量（Tidalvolume,VT）,VT的設定因人而異，目前，VT多設為58ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）,呼吸頻率一般設為1220次/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E),吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：11.5。（4）必要時，可應用反比通氣12：1。,吸氣末屏氣時間,可以改善氣體在肺內的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期的20%。,吸氣流速（Inspiratoryflowrate）,在定容型控制呼吸時，一般設定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。,吸氣流速（Inspiratoryflowrate）,在定容型控制呼吸時，一般設定在30-60L/min,流速過快,峰壓上升,肺內氣體分布不均,吸氣時間延長,流速過慢,吸氣壓力（inspiratorypressure,IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O左右。,壓力支持水平（pressuresupport,PS）壓力支持水平一般設置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至56cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。,吸氧濃度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）,如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應60mmHg。氧中毒30天0.72天1.030小時,觸發(fā)靈敏度(Triggersensitivity),壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。,呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg為應用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉折點，在下轉折點之上1-2cm處，為最佳PEEP。應用外源性PEEP對抗內源性PEEP，如能直接測定內源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,何為最佳PEEP,使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時，肺的順應性最佳。逐漸增加PEEP值，并計算肺靜態(tài)順應性，達到最大的靜態(tài)順應性時的PEEP值即為最佳PEEP。,報警設置,每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上510cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定值的上下5次/分鐘,常用監(jiān)測指標,生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片血氣監(jiān)測指標呼吸功能監(jiān)測指標,呼吸狀況評價,呼吸機本身的監(jiān)測參數(shù),潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺壓PEEP順應性吸氧濃度波形,機械通氣期間的壓力監(jiān)測,吸氣峰壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓,吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressures，PIP）,呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP，正常值9-16cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內，以減少氣壓傷。,平臺壓（PlateauPressures，Pplat）,在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，正常值5-13cmH2O。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。,平均氣道壓（meanairwaypressure）,連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與I：E有關。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應盡量使平均壓低于25cmH2O。,氣道阻力Raw,氣體在氣道內活動所產生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機械通氣時的Raw患者Raw呼吸機管路阻力氣管導管阻力呼吸機直接監(jiān)測或（PIP平臺壓）/氣流流量正常值23cmH2OL1s1：氣道內分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,順應性（C）,單位壓力改變下肺容積的變化，CV/P動態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映肺組織的彈力，CstVT/平臺壓，或VT/（平臺壓PEEP）Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得的，CdynVT/PIP，或VT/（PIPPEEP）胸部總C（CT），1/CT1/CL1/Cc，正常值100ml/cmH2OARDS或肺水腫時CT1030ml/cmH2O，如2.5ml/cmH2O，則撤機無望可指導PEEP的設定,出現(xiàn)報警怎么辦,很快找出原因短時內未能查出原因糾正原因斷開呼吸機繼續(xù)通氣簡易呼吸器手工通氣確定報警原因,氣源報警氣道壓力報警病人窒息報警每分鐘通氣量報警濕化器,呼吸機常見報警的原因及處理,原因處理方法氧氣管、壓縮空氣管接口氣源壓力壓縮空氣機中心供氣壓力空氧混合器,氣源報警怎么辦,連接好接口更換呼吸機,原因處理方法氣管插管與呼吸機脫離病人回路漏氣濕化器、積水瓶、接頭氣道漏氣氣囊漏氣、氣囊破裂,低壓報警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管,氣道問題氣道內分泌物潴留，長時間未吸痰。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題氣路進水。濕化罐水過高、呼氣活瓣堵塞或閉合霧化吸入引起過濾器藥物積聚管道打折,充分濕化，及時正確吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應用祛痰劑，配合物理療法,高壓報警怎么辦,原因處理方法,在輔助方式機械通氣時病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開,根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,原因處理方法,病人窒息報警怎么辦,每分通氣量報警怎么辦高限報警低限報警下調TV上調TV下調呼吸頻率上調呼吸頻率抑制自主呼吸檢查氣囊、管道是否漏氣,通氣不足與通氣過度低血壓氣道痙攣痰液粘稠人機對抗呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺損傷,呼吸機使用中常見問題及處理,通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。防治方法：設置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,通氣過度與通氣不足,氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質以提高血壓，維護官的灌注。,心輸出量下降，低血壓,出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦,調整氣管插管位置靜脈應用氨茶堿應用激素霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物應用鎮(zhèn)靜藥物,痰液粘稠怎么辦,保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉,出現(xiàn)人機對抗怎么辦,調整呼吸機的設置檢查氣管插管的位置應用同步性能好的呼吸機吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜,如何預防呼吸機相關性肺炎（1）,氣管插管注意無菌操作呼吸機的管道要定期消毒吸痰時注意無菌操作濕化時選用無菌蒸餾水注意口腔護理控制胃內容物反流清除聲門下分泌物,洗手，不同病人之間處理時換手套床頭30重新評估預防應激性出血的需求和藥物使用及早拔除胃管或鼻管飼防止胃過度擴張,如何預防呼吸機相關性肺炎（2）,使用運動治療和胸部理療經口插管（非經鼻），避免不必要的反復插管保持適當?shù)臍夤軐Ч芴啄覊毫τ信R床指征時及早拔除氣管導管早期氣管切開禁止在兩個病人間交換呼吸機或相關裝置,如何預防呼吸機相關性肺炎（3）,吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值40-50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設置，以能達到通氣需要的最低水平為度。,肺氣壓傷,機械通氣的臨床應用,一、機械通氣的適應證、禁忌證和常見并發(fā)癥（一）應用機械通氣的呼吸生理指標：自主呼吸頻率35次/min或正常的1/3者。自主呼吸的潮氣量3ml/kg或正常的1/3者。肺活量1015ml/kg者。每分鐘通氣量3或20L/min者。最大吸氣負壓不能達到1.96kpa（20cmH2O）者。,生理無效腔/潮氣量0.6者。第1秒用力呼氣量10ml/kg者。自主呼吸狀態(tài)下，動脈血氣分析結果：PaO28.0kpa（60mmHg）；PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢者。心排血量2L/min或心臟指數(shù)1.2L/（minm2）者。,（二）應用機械通氣的禁忌證：（無絕對禁忌癥）張力性氣胸病人。血容量不足的休克病人。伴有肺大泡和肺氣腫的呼吸衰竭病人。急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭時。大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。浸潤性肺結核活動期。,（三）應用機械通氣常見的并發(fā)癥及其防治：肺部感染。通氣不足或通氣過度。氣壓傷。肺不張。心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。上消化道出血。其它：如長期氣管插管引起喉或氣管損傷，氣管導管的堵塞、脫出及套囊破裂，深部靜脈血栓形成，胃腸脹氣，顱內壓增高，高濃度氧對肺的損害等。,二、機械通氣參數(shù)的設定,（一）分鐘通氣量或潮氣量：定容型呼吸機可以直接預設分鐘通氣量或潮氣量，每分鐘通氣量呼吸頻率潮氣量。成人每分鐘通氣量可按體重（）100ml計算，兒童為120130ml/kg，嬰兒為130150m/lkg。成人潮氣量可按712ml/kg計算。,（二）呼吸頻率：成人呼吸頻率一般控制在820次/min，最常采用的呼吸頻率為1016次/min。年齡越小則通氣頻率越快，兒童的呼吸頻率可設為2030次/min，嬰幼兒可設為3040次/min或更快。,（三）吸呼比值（IE）：可調范圍一般為111（34），有的呼吸機IE的范圍為6116，具有反比通氣功能。有的呼吸機IE固定在12，也有的呼吸機IE是通過調節(jié)潮氣量、呼吸頻率和峰流量共同決定的。通常使用的IE為11.512，或直接設于12。對于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥的病人，呼氣時間可適當延長，IE可調到12.54，以利于CO2排出；對于限制性呼吸功能障礙及堿中毒的病人，IE可調至11。,（四）通氣壓力：對于定壓型呼吸機而言，實際輸送給病人的通氣量取決于預設的壓力水平、氣道阻力、肺內順應性和自主呼吸方式，通氣壓力一般設定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但應經常監(jiān)測病人的潮氣量。,（五）吸入氣氧濃度（FiO2）：可調節(jié)的范圍為21%100%。通常使用的FiO2為40%60%。調節(jié)的原則是以最低的FiO2來達到理想的PaO28.012.0kpa（6090mmHg）。（六）加溫濕化器：一般設于3235，不宜超過40。,三、進行機械通氣時的幾個具體問題（一）使用前應對呼吸機進行全面、系統(tǒng)、細致的檢查，重點注意幾個問題：（二）氣道的建立：（三）氣道沖洗：（四）自主呼吸與機械通氣相互對抗的處理：,四、機械通氣的撤離（一）撤離機械通氣的指征撤離機械通氣的基本指征：病人全身情況好轉和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善；病人神志清醒，安靜而無汗；循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤；血氣分析結果在一段時間內保持穩(wěn)定；水、電解質和酸堿平衡失調得到糾正；腎功能基本恢復正常；血紅蛋白保持在100g/L以上。,撤離機械通氣的呼吸生理指標：自主呼吸頻率25次/分；用力吸氣負壓1.96kpa（20cmH2O）；自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg；肺活量1015ml/kg；FiO240%時，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；無效腔/潮氣量（VD/VT）0.6；肺血分流率（QS/QT）1525%；