意識障礙的診斷、鑒別診斷及處理

.,意識障礙的分類及鑒別診治,河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭東琳,主要內(nèi)容,一、概念,意識：是指個體對外界環(huán)境、自身狀況的認(rèn)識以及對二者刺激做出正確反應(yīng)的能力。意識活動1.覺醒-與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)2.意識內(nèi)容：感知、思維、記憶、注意、智能、情感等心理過程。意識障礙：指個體對上述意識活動的能力減退或喪失。,二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ),動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，只有傳入神經(jīng)和中樞整合機(jī)構(gòu)與意識活動障礙有關(guān)。,二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ),維持意識清醒的解剖基礎(chǔ),1.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（整合機(jī)構(gòu)-內(nèi)容）,2.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺醒）,二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ),不同部位大腦損害引起昏迷的特點(diǎn)（1）延髓和腦橋尾端（2）橋腦首端到中腦尾端：瞳孔改變（3）中腦首端和間腦后部（4）丘腦（5）大腦皮質(zhì),三、意識障礙的分類及病因,意識障礙的分類,三、意識障礙的分類及病因,意識覺醒障礙的分級及鑒別要點(diǎn),三、意識障礙的分類及病因,三、意識障礙的分類及病因,譫妄狀態(tài)（急性精神錯亂狀態(tài)）,以意識內(nèi)容障礙為主，覺醒水平差。表現(xiàn)為定向力障礙，注意力渙散，以及知覺、智能、情感等方面發(fā)生嚴(yán)重紊亂；伴有激惹、焦慮、恐怖、幻覺和妄想等。可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等。,急性彌漫性腦損害中毒性腦病顱內(nèi)感染半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死,意識內(nèi)容障礙,三、意識障礙的分類及病因,持續(xù)性植物狀態(tài),單純的高級神經(jīng)活動極度抑制皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在,雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運(yùn)動，貌似清醒，但知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話和執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運(yùn)動。有原始反射和睡眠覺醒周期。,意識內(nèi)容障礙,三、意識障礙的分類及病因,意識范圍障礙,三、意識障礙的分類及病因,特殊類型：醒狀昏迷/睜眼昏迷,去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：雙眼凝視或無目的活動，無自發(fā)言語，貌似清醒，實(shí)無意識。存在睡眠覺醒周期，但時(shí)間紊亂。無隨意運(yùn)動，原始反射保留。情感反應(yīng)缺乏，偶有無意識哭叫或強(qiáng)笑。四肢腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。大小便失禁。有特殊的身體姿勢。見于腦皮質(zhì)廣泛損害。,無動性緘默：患者可表現(xiàn)為睜眼凝視，對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不動。無錐體束征，無目的的睜眼和眼球運(yùn)動。睡眠覺醒周期保留，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。腦電圖呈廣泛的慢波。,三、意識障礙的分類及病因,顱內(nèi)疾病,代謝性腦病,中毒性腦病,意識障礙的病因分類,三、意識障礙的分類及病因,意識障礙,顱內(nèi)疾病,病因一,三、意識障礙的分類及病因,病因二：代謝性腦病,農(nóng)藥中毒,有害溶劑和氣體,金屬中毒,感染中毒,藥物中毒,三、意識障礙的分類及病因,病因三：中毒性腦病,動植物毒素中毒,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,病史采集,快而準(zhǔn)確的檢查,輔助檢查,診斷依靠三個方面,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。1.意識障礙的特點(diǎn)（1）發(fā)病的急緩（2）意識障礙的過程（3）伴隨癥狀2.既往史3.服藥史4.環(huán)境和現(xiàn)場的特點(diǎn)：季節(jié)；時(shí)間；地點(diǎn)；現(xiàn)場；患者周圍的藥瓶、嘔吐物等。,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,快速而準(zhǔn)確的檢查1.迅速確定有無意識障礙并進(jìn)行分級2.生命體征：體溫/脈搏/呼吸/血壓3.呼氣或嘔吐物的氣味：酒味/腐臭味/爛蘋果味/大蒜味/氨味/苦杏仁味4.皮膚和粘膜：黃染/紫紺/多汗/蒼白/潮紅/出血點(diǎn)/瘀斑/皮膚過干5.頭面部、胸腹部檢查6.四肢：肌束震顫/杵狀指/撲翼樣震顫/指甲內(nèi)橫行白線/雙下肢水腫7.神經(jīng)系統(tǒng)：對鑒別診斷幫助大,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征,亞急性或慢性：膿腫硬膜下血腫腦炎靜脈竇血栓顱內(nèi)占位,急性腦血管病腦外傷,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,缺乏局灶性體征，伴有腦膜刺激征,腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,只有意識障礙，沒有腦膜刺激征和局灶性體征,中毒性腦病,代謝性腦病,繼發(fā)性、彌漫性、非特異性腦損害,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī),重度貧血,無氧腦癥（貧血所致）出血性休克,白細(xì)胞增多,急性感染腦出血,白細(xì)胞減少,病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī),尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿膽素強(qiáng)陽性,尿膽紅素陽性,酮體（+）糖尿病酮癥酸中毒酮體（）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦血管病,高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害,肝性昏迷急性感染合并肝損害,肝性昏迷,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查血糖,高血糖,27.8mmol/L,若酮體（-）提示糖尿病非酮癥酸中毒,22.2mmol/L,酮癥酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病肝功能障礙,注射胰島素、服用糖尿病藥物過量,重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤,低血糖,血糖,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,PCO2,PCO2,血?dú)夥治?代謝性酸中毒PH7.45PCO245代謝性堿中毒PH7.4545250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G敗血癥1.肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,其他實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血沉排泄物腦脊液心電圖、心臟彩超影像學(xué)檢查腦電圖,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,病因的鑒別診斷五大臟器：腦、心、非、肝、腎五大腺體：甲狀腺、垂體、腎上腺、甲狀旁腺、胰腺五大因素：糖、鹽、毒、酸、血壓,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,癔病性不反應(yīng)狀態(tài),木僵狀態(tài),閉鎖綜合征,鑒別診斷-假性昏迷,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,癔病性不反應(yīng)狀態(tài),突然臥床不起，雙目緊閉，呼之不應(yīng)，推之不動，呼吸增快，屏氣或正常，肢體松軟或強(qiáng)直，甚至疼痛刺激也毫無反應(yīng)，類似昏迷狀態(tài)。腦干反射存在，無病理反射。,腦電圖呈覺醒反應(yīng)。暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,木僵狀態(tài),開眼存在；表現(xiàn)為僵住不動，緘默不語，不始不喝，對外界任何刺激都不能引起反應(yīng)或逃避，口內(nèi)充滿唾液，大小便潴留。,腦電圖呈覺醒反應(yīng)。腦干反射正常。,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,閉鎖綜合征,腦橋基底部病變致皮脊束和支配5對腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受損；意識清醒，不能講話，眼球可上下移動，雙側(cè)面舌癱、構(gòu)音及吞咽障礙，四肢癱；,腦電圖呈覺醒反應(yīng)或有慢波。部分腦干反射存在（垂直性眼球運(yùn)動，瞳孔對光反射）。,五、意識障礙的急診處理,原則,五、意識障礙的急診處理,保持呼吸道通暢，維持呼吸功能,維持基礎(chǔ)循環(huán)功能,處理各種危象,1.及時(shí)生命支持,五、意識障礙的急診處理,2.病因治療,血糖顱內(nèi)出血或腫瘤；感染；癲癇,全身性病因,五、意識障礙的急診處理,3.加強(qiáng)支持治療,在