血液透析血管通路

血液透析血管通路,血管通路概述,概念歷史沿革：*早期動靜脈直接穿刺（80年代中）動靜脈外分流術動靜脈內分流術（AVF）（94年）*90年代后國內臨時中心靜脈導管（飛躍）*2010年后我院長期中性靜脈導管*移植物人工血管考察中*超聲介入球囊擴張術申報中,概述,隨著通路技術和血液凈化技術以及相關材料學的發(fā)展，目前血液凈化治療已經不僅是腎臟病學范疇的附屬，她已經融入醫(yī)學的多學科，前景廣闊！,內容,血管通路的應用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治,血管通路使用的趨勢,血管通路使用的趨勢,動靜脈瘺使用在日本，澳大利亞，新西蘭70%美國動靜脈瘺管使用從DOPPSI至DOPPSIII明顯增多（24%vs47%）澳大利亞、新西蘭、英國呈現動靜脈瘺使用增加趨勢,首次透析病人血管通路使用情況,首次透析病人血管通路使用情況,2000-2008年間，內瘺使用（24%vs52%），而移植血管使用減少（58%vs22%）留置中心靜脈導管的使用增長（17%vs26%）,首次透析病人血管通路使用情況,大部分患者首次透析使用導管而不是動靜脈瘺，分析原因主要是透析前門診首次看腎臟病科醫(yī)生時間(較晚)和頻次（較少）。開始維持性HD前4個月建立動靜脈瘺可以減少導管的使用率，從而減少感染和死亡。我國首次透析使用絕大多數是臨時導管（導致血管耗竭及并發(fā)癥增多，影響患者生存質量及后期長期通路的建立，提高了醫(yī)療成本），AVF首次使用率很低600ml/min；內瘺靜脈內徑6mm；內瘺靜脈前壁距皮膚6mm.AVF穿刺技術：（1）嚴格無菌操作原則，（2）穿刺由遠心端到近心端進行，（3）方式采用階梯式或紐扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺針最初使用17G,減少損傷。,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治（2）,AVG穿刺通常在術后23W及局部浮腫消退后、并可觸及人工血管走行。專家共識推薦：36W后再開始穿刺。原則同AVF.AVF/AVG并發(fā)癥：單純血栓形成、內膜增生性狹窄、動脈瘤、感染、高輸出量心力衰竭、血清腫、腫脹手綜合征、缺血綜合征及缺血性單肢神經病變。預防：正確的使用，定期血管通路監(jiān)測及早期干預（可減少并發(fā)癥和住院率）。,AVF并發(fā)癥,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診斷與治療,AVF血栓形成按形成時間是否超過30天，分為早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因：主要與手術操作有關，如靜脈成角、扭曲，吻合技術不佳導致誤縫對側壁，流出道靜脈過細3mm，近心端血管狹窄，皮膚縫合過緊敷料壓迫過緊，心排出量過低/血壓過低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管內膜增生，機制-與內皮細胞的機械性損傷、血流的剪切應力及高壓力搏動性血流進入靜脈系統(tǒng)有關。其次，靜脈狹窄（通路血管牽拉成角、吻合口張力大）。,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,內瘺血栓形成的臨床表現：*血管通路震顫和雜音消失；*觸摸內瘺靜脈走行可以觸及條索狀物；*AVG動脈端搏動增強、移植血管內壓力升高；*恒定流速下靜脈壓力升高；*術側肢體水腫血栓形成的診斷：臨床表現、體征，彩色多普勒,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,手腫綜合征,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,內瘺血栓形成的治療：1.早期血栓的治療*立即再次手術探查，行“Fogarty（4F）導管血栓切除術”，Fogarty導管取栓，必須取出血栓的半月形頭部才徹底，取出后血噴射而出，7-0無損傷線縫合內瘺靜脈橫切口.*手術矯正靜脈成角和扭曲。*吻合口存在炎癥狀態(tài)，修復術后再狹窄風險大，應考慮在未受累近端重建內瘺。,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,2.晚期血栓的治療：*內瘺血栓部位以上近心端通暢，在狹窄近心端重建動靜脈瘺。*溶栓或取栓，使用補片或間置血管糾正狹窄。*聯(lián)合介入和溶栓治療。,動靜脈內瘺的使用時機與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,并發(fā)癥防治-內瘺狹窄的診斷治療,內瘺狹窄的原因：內膜增生、內膜炎癥、靜脈瓣膜硬化或鈣化等。內瘺狹窄表現：吻合口附近搏動增強，震顫減弱，觸診發(fā)現內瘺靜脈管壁硬度、擴張粗細程度不均，呈“串珠”樣改變，能保證基本的血流進行日常血透。影像學檢查可以明確診斷：彩色多普勒超聲、DSA血管造影、CTA血管成像。,并發(fā)癥防治-內瘺狹窄的診斷治療,狹窄的治療：*多發(fā)狹窄目前多用對側或鄰近通暢靜脈行內瘺