肩關(guān)節(jié)半脫位的治療.ppt

周君臣2018.5.18,肩關(guān)節(jié)半脫位,問題：肩關(guān)節(jié)半脫位患者是否一出現(xiàn)脫位就必須帶肩拖？,定義,肩關(guān)節(jié)半脫位即指盂肱關(guān)節(jié)半脫位，是偏癱患者的常見并發(fā)癥之一。腦卒中患者最易發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。有報道,發(fā)病半年以上的腦卒中患者有78.3%存在不同程度的肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位是影響上肢功能恢復(fù)的主要原因,一般在發(fā)病后3周內(nèi)就可發(fā)生。此時患側(cè)上肢處于弛緩性癱瘓期,肱骨頭很容易從關(guān)節(jié)內(nèi)脫出。肩關(guān)節(jié)半脫位本身無疼痛，但易受損傷發(fā)展成為主動或被動活動受限的疼痛肩。,病因,肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機能下降；肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長期牽拉延長；肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨的相對外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛；岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關(guān)節(jié)囊后部穩(wěn)定更為薄弱,肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)孟小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關(guān)節(jié)盂的34倍，約2/3的肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)窩之外，這雖然有利于肩關(guān)節(jié)做各個方向的、全關(guān)節(jié)活動度的運動，但肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。喪失的穩(wěn)定性由周圍肌組織、關(guān)節(jié)囊及韌帶部分地給予補償。1.肩胛下肌和盂肱韌帶可加強肩關(guān)節(jié)囊的前部，岡上肌和喙肱韌帶可加強肩關(guān)節(jié)囊的上部;2.岡下肌小圓肌和三角肌后部可加強肩關(guān)節(jié)囊的后部;3.肱三頭肌長頭可加強肩關(guān)節(jié)囊的下部。,肩關(guān)節(jié)半脫位的機制,臨床表現(xiàn),肩關(guān)節(jié)半脫位多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現(xiàn)較劇烈的肩痛。,肩關(guān)節(jié)的解剖,肩帶肌中肩胛下肌，岡上肌，岡下肌和小圓肌分別經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的前上方，下方和后方，與關(guān)節(jié)囊緊貼，形成肌腱袖，這些肌肉的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)面的接觸，尤其是岡上肌的功能對防止半脫位有著重要的作用,檢查方法,觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。人體測量學方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。放射學方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm.,正常的肩,肩不全脫位,預(yù)防和治療,防止盂肱關(guān)節(jié)脫位最主要的是肌纖維水平走向的肌肉，特別是岡上肌、三角肌的后部肌纖維和岡下肌。,預(yù)防,肩拖（發(fā)病后02周）,當病側(cè)上肢肩部周圍肌張力增高時，出現(xiàn)屈肌共同運動模式時，不宜再用肩吊帶固定。,長期帶肩拖不良影響,易使患側(cè)失認，與來自全身運動功能的分離。如患側(cè)上肢處于屈肌痙攣模式時，可被助長強化。當變換方向，從坐位到站立位時，為達到平衡，可能會使用健側(cè)手操作以達到穩(wěn)定，妨礙使用患側(cè)上肢來保持姿勢及支持。在步行時，妨礙患側(cè)上肢的擺動及來自患側(cè)上肢的刺激引導(dǎo)。因固定靜止不動，妨礙靜脈及淋巴回流及局部循環(huán)受壓。大量資料證明，肩吊帶不能減輕半脫位，反而會干擾體位，使上肢制動，增加屈肌張力，并妨礙正常步態(tài)，所以一般不主張使用。發(fā)病后02周適用。,肩托吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件,1Brunnstrom級：無論有無半脫位，均使用肩托。2Brunnstrom級：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進行性加重時，擔心使用肩托使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用肩托。,3Brunnstrom級：一般不使用肩托。不過有下列情況時也可使用：（1）已有明顯的半脫位，擔心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時。（2）如不用肩托，步行時出現(xiàn)疼痛。（3）如不用肩托，步行時難以保持平衡。,治療目的,1、提高肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力。2、糾正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖住機制。通過糾正肩胛骨的位置，進而糾正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機制。刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動或增加其張力。手法、冰塊快速地按摩有關(guān)肌肉；利用聯(lián)合反應(yīng)、功能性電刺激及肌電生物反饋等。在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。3、在日常治療中保護極易受傷的肩關(guān)節(jié)。,1良姿體位的擺放（發(fā)病后24周）,仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展。肩胛骨前伸。時患者肩下應(yīng)墊高，防止肩后縮?；紓?cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈小于90度，伸肘，前臂后。健側(cè)臥位，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。,治療,坐位時，應(yīng)把患側(cè)上肢放在的桌子上或輪椅的支撐臺上。采取Bobath支持姿勢。立位或行走時，健側(cè)手把患側(cè)上肢托起，肩吊帶支持患側(cè)上肢，治療師應(yīng)對患肢充分保護，避免自然下垂，在治療和護理過程中，應(yīng)注意保護肩關(guān)節(jié)，防止其周圍軟組織損傷、破壞而延長松馳。,2、向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮。3、Bobath式握手：臥位、坐位雙上肢伸展充分上舉，多次反復(fù)進行。4、活動肩胛帶：讓肩胛骨向上、外、前活動。聳肩運動，指導(dǎo)患者將患側(cè)肩關(guān)節(jié)整體向上聳起，往復(fù)進行。,刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力,刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力,牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增加?？焖俅碳ぃ褐委煄熡檬衷趯录?、三角肌和三頭肌上面，由近端向遠端作快速的摩擦?？捎帽鶋K作快速摩擦，可以刺激相關(guān)肌肉的活動。關(guān)節(jié)擠壓：患臂保持伸向前，治療師通過患側(cè)手掌向肩的方向做快速、反復(fù)的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后縮?；紓?cè)負重：坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，,運動療法：肩關(guān)節(jié)無痛范圍被動ROM,馳緩期肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍要控制在正?；顒拥?0%;活動肩胛骨訓練,運動療法,進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運動時，一手固定肱骨近端，另一手固定腕關(guān)節(jié)在90度范圍內(nèi)活動。,運動療法,患者取仰臥位或健側(cè)在下方的臥位，治療師握住患側(cè)上肢保持肘伸展位和肩關(guān)節(jié)外旋位，然后進行肩胛骨向前方、上方、下方的運動。,運動療法,當肩胛骨被動運動無抵抗時，取仰臥位訓練上肢上舉，在無痛的情況下，盡量擴大上肢上舉的范圍，并在此基礎(chǔ)上配合肘關(guān)節(jié)屈伸的訓練。,運動療法,為了促進肩肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)用固有肌的伸張法，使患者的肘支撐俯臥位，同時施加抵抗以增強肩的穩(wěn)定性。,運動療法：關(guān)節(jié)擠壓,7、肩胛帶抗阻力訓練：患者取患側(cè)在上方的側(cè)臥位，雙側(cè)下肢屈曲，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療者握患手，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)施加壓力，患者預(yù)以對抗。,運動療法：患側(cè)負重,可以通過患臂負重的活動，通過對關(guān)節(jié)的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動。如患者取坐位,患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在臀部水平略外側(cè)，然后讓軀體向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負重。治療師一定要用手幫助，保證在患側(cè)拉長時肩胛骨的正確位置。,自我功能鍛煉,防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最主要的是那些肌纖維呈水平方向走行的肌肉，如崗上