醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

.醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本 科室 年度整理文本目 錄一、科室醫(yī)院感染管理小組組織建設(shè)1 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求1 科室醫(yī)院感染管理小組成員名單1 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)2二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則3 門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則（100分）3 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則（100分）4 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則（100分）6 門診醫(yī)院感染管理檢查表（100分）7 彩超室醫(yī)院感染管理檢查表（100分）8 兒童保健科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）9兒童康復(fù)中心醫(yī)院感染管理檢查表（100分）10婚檢科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）11 藥劑科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）12 醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理評價(jià)細(xì)則（100分）133、 醫(yī)院感染管理科室檢查15 科室醫(yī)院感染管理自查記錄15四、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)與考核27 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求27 科室院感知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃28 科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核記錄29五、醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)41 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)41一、科室醫(yī)院感染管理小組組織建設(shè)醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一、 各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護(hù)士長為主要成員的科室醫(yī)院感染管理小組。二、 按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境管理等方面進(jìn)行自查；落實(shí)本科室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施等醫(yī)院感染管理工作。三、 各科室醫(yī)院感染管理小組每月對自查存在的問題進(jìn)行整理記錄、及時(shí)組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能追溯、制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。四、 對不按時(shí)進(jìn)行自查或?qū)Υ嬖诘膯栴}無討論、無整改、無效果評價(jià)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)院感染管理質(zhì)量10分；并通報(bào)相關(guān)科室。科室醫(yī)院感染管理小組成員名單根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下：組長：成員：醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、 在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立并落實(shí)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)立工作流程，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。二、 協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，分析原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。三、 通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。四、 一旦發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)、無菌手術(shù)感染、新發(fā)病原體感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。五、 制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃，積極組織參加醫(yī)院感染管理辦公室組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。六、 對醫(yī)院感染管理辦公室檢查反饋的問題及時(shí)組織分析討論，并落實(shí)整改，追蹤整改效果，以達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法管理制度1有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，工作流程、操作規(guī)范，并持續(xù)改進(jìn)； 2有無菌技術(shù)操作規(guī)程，有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)工作制度措施；3有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定；4對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄； 5護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求；6傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述人員轉(zhuǎn)疾控中心，及時(shí)消毒。15現(xiàn)場核查資料及執(zhí)行情況，資料一項(xiàng)不符合要求扣2分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。建筑布局1建筑布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯； 2人流、物流、潔污分流流程合理； 15布局不合理扣2分，無隔離手術(shù)間扣2分，其他一項(xiàng)不符合要求扣1分。環(huán)衛(wèi)監(jiān)測1符合衛(wèi)生部手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范的要求；2定期進(jìn)行控制感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量監(jiān)測、環(huán)境清潔監(jiān)測； 3消毒、滅菌效果監(jiān)測有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不達(dá)標(biāo)有改進(jìn)措施及記錄。15現(xiàn)場查看、查監(jiān)測資料，一項(xiàng)不符合要求扣1分。無菌物品使用1手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品存放規(guī)范，無過期； 2一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用； 3接觸病人的物品一人一用一消毒或滅菌； 4醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；5進(jìn)入無菌區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理； 6使用后的手術(shù)器械交由中心供應(yīng)室統(tǒng)一處理； 7吸引管等清洗、滅菌設(shè)備配置符合要求，清洗和操作規(guī)范，滅菌達(dá)標(biāo)，記錄詳實(shí)。 30現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣2分。廢棄物處理1醫(yī)療廢棄物管理制度； 2有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品；3手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處置； 4醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。 10查看分類、收集情況及交接登記本。門診手術(shù)室的管理1 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。2 嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室的人員，患有上呼吸道感染及皮膚破損者嚴(yán)禁入內(nèi)，參觀和帶教實(shí)習(xí)人員盡量減少。3手術(shù)室中的人員要避免不必要的流動(dòng)和談話，外出必須換衣、鞋或穿外出衣。4病人進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)做好術(shù)前一切清潔工作，衣服、用物不應(yīng)帶入室內(nèi)。5手術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)協(xié)作配合，縮短手術(shù)時(shí)間，遞送器械以手語表示。6醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意自己和他人如有違反無菌操作者，及時(shí)糾正。7手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。8手術(shù)器具、物品的清潔和消毒滅菌嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的檢測。9嚴(yán)格掌握各種消毒液的濃度與配制方式。10浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上，每天檢測有效氯濃度并及時(shí)更換。15現(xiàn)場查看。一項(xiàng)不符合要求扣1分。消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法組織制度管理1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理與工作質(zhì)量符合WS3102009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范，清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)建筑設(shè)施與本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；2根據(jù)衛(wèi)生部WS310-2009完善本室制度、工作流程、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如消毒隔離制度、質(zhì)量管理制度、中心監(jiān)測制度、設(shè)備管理制度、器械（包括外來器械）管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、突發(fā)事件的應(yīng)急制度、質(zhì)量控制與可追溯制度等，并實(shí)施；3建立和完善質(zhì)量過程的記錄和可追溯制度，確定質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 20查看資料，落實(shí)不到位每項(xiàng)扣1-3分建筑布局合理1設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求；2工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。布局合理，規(guī)范使用，三區(qū)域間標(biāo)志明確每日工作注意人流有專用通道，物流從污凈無菌，氣流從無菌凈污；不得交叉和逆行； 3根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品； 4污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道；5護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求； 6科對科室落實(shí)“感染控制制度”的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。 20現(xiàn)場查看，落實(shí)不到位每項(xiàng)扣1-3分環(huán)境物品消毒管理1每天對地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備等物體表面，用濕式擦拭方法進(jìn)行清潔消毒，三區(qū)清潔衛(wèi)生工具分開使用，標(biāo)識(shí)清晰； 2不同區(qū)域的清潔、消毒物品應(yīng)分開使用，用于清潔、消毒的拖布、抹布當(dāng)使用不易脫落纖維的材料；3各區(qū)域內(nèi)不可存留任何與治療無關(guān)的物品。地面、物體表面，每日日常護(hù)理按潔污程序進(jìn)行； 4工作區(qū)域溫度、相對濕度、照明等符合相關(guān)要求； 5去污區(qū)：機(jī)械清洗消毒設(shè)備完好，并配有污物回收器具、分類臺(tái)、 手工清洗池、壓力水槍、氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備； 6檢查、包裝及滅菌區(qū)：壓力蒸汽滅茵器、低溫滅菌裝置等設(shè)備完好，并配有帶光源的放大鏡、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)療熱封機(jī)及清潔物品轉(zhuǎn)載設(shè)備等； 7無菌物品存放區(qū)：配有無菌物品轉(zhuǎn)載、運(yùn)送、存放設(shè)施； 8污染區(qū)：配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣、防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。必要時(shí)配置洗眼裝置； 9下收下送車潔、污分開，專用電梯或密閉運(yùn)送，每日清洗消毒分區(qū)存放； 10消毒滅菌材料、消毒劑、洗滌水、潤滑劑、清洗劑、硬質(zhì)容器、皺紋紙、紙塑袋、無紡布等符合國家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量和來源可溯。11各種無菌包、器械包裝符合要求，標(biāo)識(shí)清楚，種類數(shù)量相符，包 有滅菌標(biāo)志、日期、有效期及包裝人； 12清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙光亮無污物、血漬、水垢、銹斑等，容器及包裝布無污跡； 13無菌物品放置離地20cm、離頂50cm、離墻5cm，分類放置，按滅菌先后順序擺放，無包裝破損、過期； 14無菌物品儲(chǔ)存與發(fā)放質(zhì)量管理。無菌物品發(fā)放時(shí)確認(rèn)無菌物品的有效性，標(biāo)識(shí)清楚。遵循先進(jìn)先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性； 15 一次性無菌物品拆除外包裝后進(jìn)入無菌物品存放間； 16 一次性無菌物品入出庫記錄：日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等； 17定期監(jiān)測消毒劑的濃度，并記錄； 18科室按照制度和流程要求定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對存在問題與缺陷有原因分析、改進(jìn)措施、追蹤檢查改進(jìn)； 19有主管職能部門檢查評價(jià)，有分析、改進(jìn)措施及追蹤檢查記錄。 20現(xiàn)場查看，抽樣檢查，現(xiàn)場提問，以上每項(xiàng)執(zhí)行不到位，扣1-3分消毒滅菌效果檢測1有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄； 2專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作； 3清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求； 4按照”監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄； 5相關(guān)職能部門對科室落實(shí)”監(jiān)測制度“的成效有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄； 6各種滅菌物品定期檢測并有記錄，合格率100%； 7預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：(1)工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。（2）化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。(3)生物監(jiān)測：每周監(jiān)測一次，有陽性對照。新滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格才能使用。(4) B-D試驗(yàn)：每天滅菌前進(jìn)行，并有結(jié)果和記錄；8紫外線監(jiān)測：包括日常監(jiān)測和強(qiáng)度監(jiān)測。(1)日常監(jiān)測：包括使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。(2)強(qiáng)度監(jiān)測：半年一次。新燈管的照射強(qiáng)度90uw/cm2，使用中的燈管70uw/cm2；9使用中消毒劑監(jiān)測：(l)生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。消毒劑每季一次，細(xì)菌含量100cfu/ml，不得檢出致病微生物。(2)化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測每日一次，2%戊二醛有效濃度監(jiān)測每周一次，記錄監(jiān)測結(jié)果并保存； 10空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測每月一次，結(jié)果符合要求；11定期對環(huán)境微生物進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果不符合要求時(shí)，應(yīng)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，直到合格為止。 30查看資料，以上每項(xiàng)執(zhí)行不到位，酌情扣1-3分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)； 3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)； 4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。10一項(xiàng)不正確或回答不全扣1分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法組織制度應(yīng)急措施1. 制定本科室專用醫(yī)院感染管理工作制度，并實(shí)施。2. 制定本科室各種傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案并保證能暢通實(shí)施，并記錄處理過程。3. 對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。4. 相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急處理流程，本部門、本崗位的履職要求。5. 有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露案例分析改進(jìn)的管理措施。6. 定期自查醫(yī)院感染存在問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，有記錄。7. 對主管部門的檢查反饋，有原因分析，整改措施，持續(xù)改進(jìn)。30查看資料，提問，一項(xiàng)不符合要求扣2分消毒管理8. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。9. 定期監(jiān)測各種消毒用品的有效性，并記錄。10. 有標(biāo)本溢灑處理流程。11. 相關(guān)人員掌握消毒辦法及消毒用品的使用。12. 每天對地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備等物體表面，用濕式擦拭方法進(jìn)行清潔消毒。按潔污的程序進(jìn)行。13. 抹布、拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。14. 空氣消毒每日一次，有記錄。必要時(shí)進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。15. 檢驗(yàn)人員在進(jìn)行靜脈抽血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。16. 無菌物品如棉簽、棉球等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。碘伏、酒精等消毒液容器每周更換消毒兩次，并有標(biāo)志。17. 靜脈及末梢采血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，靜脈抽血做到一人一針一帶一消毒。30現(xiàn)場查看，抽查，并提問，一項(xiàng)不正確扣2分手衛(wèi)生18進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；19配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；20熟練掌握六步洗手法和洗手指征。10現(xiàn)場查看，并提問，一項(xiàng)不正確，扣2分感染監(jiān)測21.落實(shí)醫(yī)院多重耐藥菌管理規(guī)章制度有關(guān)要求。22.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢及醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查、執(zhí)行控制措施。10一項(xiàng)不符合要求扣2分醫(yī)療廢物廢水處理23.制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程，其處置應(yīng)符合國家、地方的相關(guān)要求，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。24.明確處理流程責(zé)任人，并定期檢查、整改，有記錄。25.醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行分類、處理，有記錄。26.有主管部門對醫(yī)療廢棄物、廢水處理的監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。20查看資料，每項(xiàng)執(zhí)行不到位酌情扣1-3分門診醫(yī)院感染管理檢查表（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法環(huán)境管理1布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2各診室、走廊環(huán)境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；洗刷間、廁所無異味；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。3物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；4婦檢室、乳腺治療室等室內(nèi)清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，有標(biāo)記，有清潔消毒制度；5物品擺放規(guī)范，無菌、清潔物品分別放置規(guī)范；6搶救器械用后及時(shí)消毒，搶救完畢后整理環(huán)境衛(wèi)生，保持整齊、清潔；35現(xiàn)場查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1門診建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述人員轉(zhuǎn)疾控中心，及時(shí)消毒；2操作時(shí)衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，診療工作流程規(guī)范；3各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)施，備有快速手消毒劑；4門診候診區(qū)必須保持清潔，地面濕式清掃，必要時(shí)消毒處理；5婦檢室、乳腺治療室等要保持空氣新鮮，空氣消毒機(jī)及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。6彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理；7抽出的藥液、開啟的靜脈輸液注明時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)用；8碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次；9治療車上物品排放有序，分區(qū)明確，配備快速手消毒劑；10一次性使用無菌醫(yī)療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。11乳腺觸診前應(yīng)快速手消毒，乳腺動(dòng)力治療的布?jí)|一人一用一消毒，做好電極片的清洗及機(jī)器維護(hù)。定期清洗床單、被褥、枕皮，保持清潔。12婦檢所用的毛刷、臀單、窺器、手套，做到一人一用，避免交叉感染。35現(xiàn)場查看，并提問2人（醫(yī)、護(hù)各1人）無菌技術(shù)原則、消毒隔離制度；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1-3分手衛(wèi)生1進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現(xiàn)場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛(wèi)生指征；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)；3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)；4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。15現(xiàn)場抽查2人，提問醫(yī)療廢物分哪幾類。一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分彩超室醫(yī)院感染管理檢查表（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法環(huán)境管理1布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2各診室、走廊環(huán)境清潔，儀器設(shè)備、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；洗刷間、廁所無異味；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。3物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；4保持各診室內(nèi)空氣新鮮流通。35現(xiàn)場查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1操作時(shí)衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，診療工作流程規(guī)范；2診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)施，備有快速手消毒劑；3候診區(qū)必須保持清潔，地面濕式清掃，必要時(shí)消毒處理；4檢查室要保持空氣新鮮，空氣消毒機(jī)及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。5.地面和墻面：無污染可濕式拖地1-2次/日，被患者體液、血液、分泌物、排泄物等污染的地面和墻面用500-1000mg/l的含氯消毒劑噴灑表面使充分作用5-10分鐘后清理干凈。6.桌子、椅子、儀器：無污染時(shí)以清潔濕抹布抹洗，2次/日。被病原菌或病人血液、體液、分泌物、排泄物污染時(shí)按污染地面消毒方法及時(shí)處理。7.門把手、水龍頭、門窗、洗手池：每天用清潔水擦抹刷洗處理，保持清潔。被污染時(shí)，按污染地面消毒方法處理。8.超聲探頭：體表探頭每檢查一位病人，用消毒毛巾清潔一次，用過毛巾用含氯消毒劑消毒處理；腔內(nèi)探頭使用時(shí)，確保一人一墊一套，用后清潔消毒。9.檢查床：每天更換一次性床罩。35現(xiàn)場查看，并提問2人（醫(yī)、護(hù)各1人）無菌技術(shù)原則、消毒隔離制度；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1-3分手衛(wèi)生1進(jìn)行各種操作前應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3熟練掌握六步洗手法和洗手指征。4. 接觸傳染病病人后手的消毒：接觸傳染病病人檢查、治療護(hù)理前，要戴手套，每接觸一個(gè)病人要更換一副手套。操作結(jié)束后按規(guī)定程序脫下手套，流動(dòng)水洗手。雙手直接接觸傳染病和病人的血液、體液分泌物或排泄物后，用快速手消毒液擦雙手2分鐘，然后用流動(dòng)水沖洗。15現(xiàn)場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛(wèi)生指征；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)；3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)；4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。5. 感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，無害化處理.15現(xiàn)場抽查2人，提問醫(yī)療廢物分哪幾類。一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分兒童保健科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法環(huán)境管理1布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2各診室、走廊環(huán)境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。3物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；4兒童保健門診、新生兒聽力篩查室，視力篩查室等室內(nèi)清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，有標(biāo)記，有清潔消毒制度；5物品擺放規(guī)范，無菌、清潔物品分別放置規(guī)范；6環(huán)境衛(wèi)生，保持整齊、清潔；30現(xiàn)場查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述信息報(bào)告疾控中心，及時(shí)消毒；2查體時(shí)衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，工作流程規(guī)范；3各室要有流動(dòng)水洗手設(shè)施，備有快速手消毒劑；4門診保持清潔，地面濕式清掃，必要時(shí)消毒處理；要保持空氣新鮮，空氣消毒機(jī)及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。5檢查器具等用后應(yīng)立即消毒處理，如聽力篩查的耳塞應(yīng)用75%酒精一用一消毒，一天一浸泡；6一次性使用無菌醫(yī)療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。35現(xiàn)場查看，并提問2人（醫(yī)、護(hù)各1人）無菌技術(shù)原則、消毒隔離制度；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1-3分手衛(wèi)生1進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現(xiàn)場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛(wèi)生指征；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)；3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)；4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。20現(xiàn)場抽查2人，提問醫(yī)療廢物分哪幾類。一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分兒童康復(fù)中心醫(yī)院感染管理檢查表（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法環(huán)境管理1布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2各治療室、走廊環(huán)境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。3物品放置整齊有序，治療室不得放置私人用品；4物品擺放規(guī)范，無菌、清潔物品分別放置規(guī)范；5環(huán)境衛(wèi)生，保持整齊、清潔；30現(xiàn)場查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述人員轉(zhuǎn)疾控中心，及時(shí)消毒；2治療室每日定時(shí)開窗通風(fēng)或空氣消毒，每日地面濕式清掃，保持環(huán)境清潔；3治療師操作前要洗手或使用快速手消毒劑，工作流程規(guī)范；4各室要備有快速手消毒劑；5治療室各種無菌物品在有效期內(nèi)規(guī)范使用，消毒用碘制劑或酒精保持有效濃度。6各治療室內(nèi)物品玩具定期消毒處理，儀器設(shè)備等物體表面用濕式擦拭方法進(jìn)行清潔消毒：7一次性使用無菌醫(yī)療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。8針灸針具必須做到一人一用一滅菌或使用一次性針具；火罐用的酒精棉球每日現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明配制時(shí)間。35現(xiàn)場查看，并提問2人；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1-3分手衛(wèi)生1進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現(xiàn)場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛(wèi)生指征；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)；3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)；4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。20現(xiàn)場抽查2人，提問醫(yī)療廢物分哪幾類。一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分婚檢科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法環(huán)境管理1布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2各診室、走廊環(huán)境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；洗刷間、廁所無異味；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。3物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；4婚檢室、宣教室等室內(nèi)清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，有標(biāo)記，有清潔消毒制度；5物品擺放規(guī)范，無菌、清潔物品分別放置規(guī)范；6環(huán)境衛(wèi)生，保持整齊、清潔；30現(xiàn)場查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述信息報(bào)告疾控中心，及時(shí)消毒；2查體時(shí)衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，工作流程規(guī)范；3各室要有流動(dòng)水洗手設(shè)施，備有快速手消毒劑；4宣教和候檢區(qū)必須保持清潔，地面濕式清掃，必要時(shí)消毒處理；5婚檢室、宣教室等要保持空氣新鮮，空氣消毒機(jī)及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。6查體器具等用后應(yīng)立即消毒處理；7一次性使用無菌醫(yī)療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。35現(xiàn)場查看，并提問2人（醫(yī)、護(hù)各1人）無菌技術(shù)原則、消毒隔離制度；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1-3分手衛(wèi)生1進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現(xiàn)場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛(wèi)生指征；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)；3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)；4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。20現(xiàn)場抽查2人，提問醫(yī)療廢物分哪幾類。一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分藥劑科醫(yī)院感染管理檢查表（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法環(huán)境管理1布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2藥房環(huán)境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。3物品放置整齊有序，藥房不得放置私人用品；4藥品擺放規(guī)范，無菌、清潔物品分別放置規(guī)范；5環(huán)境衛(wèi)生，保持整齊、清潔；30現(xiàn)場查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1藥房每日定時(shí)開窗通風(fēng)或空氣消毒，每日地面濕式清掃，保持環(huán)境清潔；2操作時(shí)工作流程規(guī)范；3各室要備有快速手消毒劑；4藥房各種無菌物品在有效期內(nèi)規(guī)范使用。5藥櫥表面保持清潔。6一次性使用無菌醫(yī)療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。7.嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則加強(qiáng)抗菌藥物的臨床使用。35現(xiàn)場查看，并提問2人；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣1-3分手衛(wèi)生1進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現(xiàn)場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛(wèi)生指征；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物1掌握并能進(jìn)行正確分類；2根據(jù)醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及容器內(nèi)；3盛裝醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)嚴(yán)密并有警示標(biāo)識(shí)；4包裝物外表面被污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。20現(xiàn)場抽查2人，提問醫(yī)療廢物分哪幾類。一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理評價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法設(shè)置要求1、庫房必須遠(yuǎn)離生活垃圾，防雨淋、防雨洪沖擊或浸泡；設(shè)各自通道。且方便醫(yī)療廢物運(yùn)輸車出入。2、必須與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)密集區(qū)分開；相距20M以上。3、有密封措施，設(shè)專人管理，防鼠、防蟑螂、防盜竊、防兒童接觸等安全措施（加鎖）；4、地面和1.0米高的墻裙必須防滲處理（硬化或瓷瓦），有上水（室外），下水（室內(nèi)通向污水處理系統(tǒng)）；5、照明設(shè)施（日光燈）、通風(fēng)設(shè)施（百葉窗換氣扇）；6、庫房內(nèi)醒目處張貼“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)示和“損傷性廢物”、“感染性及其它廢物”（字樣）；7、分類收集，將損傷性和感染性及其它醫(yī)療廢物分類收集，進(jìn)行包裝（專用袋、銳器盒），并進(jìn)行標(biāo)示，入庫房時(shí)，要分類登記，醫(yī)療廢物要有計(jì)量，并盛裝于周轉(zhuǎn)箱內(nèi)；8、庫房外明顯處設(shè)置危險(xiǎn)廢物和醫(yī)療廢物警示標(biāo)示；9、庫房外張貼醫(yī)療廢物收集時(shí)間字樣；10、設(shè)置更衣室，要有專人管理的衛(wèi)生和安全防護(hù)用品。40現(xiàn)場查看，以上每項(xiàng)執(zhí)行不到位扣4分衛(wèi)生要求1、醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，清運(yùn)后消毒沖洗進(jìn)入污水處理系統(tǒng)；2、配有紫外線燈和消毒液噴灑設(shè)施。10一項(xiàng)不符合要求扣5分暫存時(shí)間1、盡量做到日產(chǎn)日清，防止腐敗散發(fā)惡臭；2、若做不到日產(chǎn)日清，貯存時(shí)間最長不超過48小時(shí)。10一項(xiàng)不符合要求扣5分管理制度1、醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度；2、醫(yī)療廢物收集分類、貯存、消毒等工作程序；上述管理制度應(yīng)張貼在暫存庫房內(nèi)。15查看資料，每項(xiàng)執(zhí)行不到位酌情扣5分交接制度1、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)當(dāng)對收集的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料保存三年以上。2、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在接收醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)外觀檢查醫(yī)療廢物的包裝與標(biāo)識(shí)，并盛裝于周轉(zhuǎn)箱內(nèi)或桶內(nèi)，不得打開包裝袋取出醫(yī)療廢物。對包裝破損、包裝外表污染時(shí)應(yīng)當(dāng)重新包裝。對拒不按規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行包裝的，運(yùn)送人員應(yīng)當(dāng)立即向感染管理人員報(bào)告。3、實(shí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移登記本，認(rèn)真填寫，保存時(shí)間為五年。25查看資料，每項(xiàng)執(zhí)行不到位酌情扣5-10分三、醫(yī)院感染管理科室檢查科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題及原因分析簽字： 年 月 日科室整改措施簽字： 年 月 日科室整改評價(jià)簽字： 年 月 日院感辦評價(jià)簽字： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理自查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：項(xiàng)目存在問題