疾病預(yù)后研究ppt課件

.,1,疾病預(yù)后研究,福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒副教授,.,2,提綱,一、疾病預(yù)后與預(yù)后因素二、預(yù)后研究三、預(yù)后研究的評價標(biāo)準(zhǔn),.,3,一、疾病預(yù)后與預(yù)后因素,（一）疾病自然史與病程1疾病自然史（naturalhistoryofdisease）,.,4,.,5,意義：研究疾病自然史有助于,1）早期診斷；2）判斷療效；3）探討病因；4）疾病預(yù)防。,.,6,2病程(clinicalcourse）,定義：是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀、體征，直到最終結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。意義：在病程的不同時期采取干預(yù)措施，其效果差別明顯。,.,7,（二）預(yù)后研究及其意義,1預(yù)后(prognosis)預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對其不同結(jié)局發(fā)生概率的預(yù)測。2預(yù)后研究及其意義預(yù)后研究：是指關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率、生命質(zhì)量及其影響因素的研究。意義：研究疾病預(yù)后有助于1）臨床治療的決策：如治療的迫切性？采取何治療方針與具體方案？2）研究疾病預(yù)后因素，改善疾病預(yù)后；3）評價治療措施的效果。,.,8,（三）預(yù)后因素,1預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別預(yù)后因素(prognosisticfactors)是指影響病人群體疾病結(jié)局的因素；危險因素(riskfactors)是指導(dǎo)致人群發(fā)病率增高的因素。危險因素可以是不良預(yù)后因素，也可成為良好預(yù)后因素,.,9,健康急性心肌梗死發(fā)生結(jié)局,死亡,恢復(fù),再梗死,危險因素預(yù)后因素年齡年齡男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高脂血癥等梗死部位等,圖2急性心肌梗的預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別,.,10,2常見預(yù)后因素,早期診斷、及時治療早期正確診斷與及時合理治療是影響疾病預(yù)后的重要影響因素。疾病本身的特點疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度也影響疾病預(yù)后的重要影響因素。病情輕重病情輕重與預(yù)后密切相關(guān)?；颊呱眢w素質(zhì)患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能等。,.,11,醫(yī)療條件醫(yī)療條件優(yōu)劣直接影響疾病的預(yù)后。社會與家庭因素醫(yī)療制度、社會保險制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟情況、家庭文化教養(yǎng)，以及患者職業(yè)、行為習(xí)慣、文化教養(yǎng)與心理因素等均影響疾病預(yù)后。危險因素作用強度對于多因素慢性病，危險因素的作用強度往往也影響預(yù)后。如肺癌的主要危險因素有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、電離輻射等，某病人若是由于多個危險因素共同作用下發(fā)生肺癌，則預(yù)后較差。,.,12,二、預(yù)后研究,預(yù)后研究包括預(yù)后評定、健康相關(guān)生命質(zhì)量研究與預(yù)后因素研究3個方面。（一）評價預(yù)后指標(biāo),.,13,1常用評價指標(biāo),病死率(case-fatalityrate)：是指患某病者中死于該病的比例。常用于病程短易引起死亡的疾病，如各種急性傳染病、急性中毒、心腦血管疾病的急性期及迅速致死的癌癥。病死率（%）100%治愈率(curerate)：是指患某病者中治愈者所占的比例。常用于病程短不易引起死亡的疾病。治愈率（%）100%,.,14,緩解率(remissionrate):是指患某病者中經(jīng)治療進入臨床消失期者所占的比例。有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率之分。常用于長病程低病死率的疾病。緩解率（%）100%復(fù)發(fā)率(recurrencerate)：是指疾病經(jīng)過緩解或治愈后又重復(fù)發(fā)作的患者占觀察患者總數(shù)的比例。常用于長病程低病死率的疾病。復(fù)發(fā)率（%）100%致殘率(disabilityrate)：是指患某病者中發(fā)生功能喪失者所占的比例。常用于長病程低病死率的疾病。致殘率（%）100%,.,15,生存率(survivalrate)：是指接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪后，尚存活病人所占的比例。常用于長病程疾病n年生存率（np0）100%,.,16,2生存率分析,直接法（粗生存率）,式中np0為n年生存率，N為進入研究的總?cè)藬?shù)，dx為各年（時期）死于本病的人數(shù)，wx為各年（時期）失訪人數(shù)（包括失去聯(lián)系者、死于其他疾病者、進入研究時間短而未達到觀察終點者）。該方法計算簡便，但觀察例數(shù)較少時抽樣誤差較大，常出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。,.,17,圖3小樣本的生存曲線,圖4大樣本的生存曲線,間接法（壽命表法、Kaplan-Meier生存曲線）壽命表法是描述生存率的最常用也較準(zhǔn)確的方法，多用于大樣本。觀察病例較少時可用Kaplan-Meier生存曲線分析法。,.,18,壽命表法計算生存率范例,.,19,生存率比較,1）生存曲線直觀比較(P116)夾層動脈瘤AIDS慢性粒細胞白血病百歲老人,.,20,2）時序檢驗（logranktest）,是較為理想的比較生存曲線的方法。它是運用2檢驗，分析實際觀察值與理論值間差值意義的大小，從而對各組間的差異作出有無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的結(jié)論。,.,21,3)Z檢驗：比較兩組某一相同時點上的生存率差異。4）Mantel-Haenszel2檢驗：將相比較兩組某相同時點的觀察值作為一層，每層形成22表，不同時點形成系列22表，然后用合并的Mantel-Haenszel2表明兩組在整個觀察期間的差異。,.,22,（二）研究方法,預(yù)后研究方法包括描述性研究、病例對照研究、回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究等，其中隊列研究是最有效的研究方法。1預(yù)后評定常用描述性研究，特別是其中的縱向研究。,.,23,2健康相關(guān)生命質(zhì)量研究,健康相關(guān)生命質(zhì)量(health-relatedqualityoflife，HRQL)一般認為是病人對自己身體、情感和社會功能的自我評價和對目前功能的滿意程度。生命質(zhì)量評價內(nèi)容1）身體狀況：如疼痛、惡心、乏力等；2）功能狀態(tài)：如行走、進食、穿衣、洗浴、家務(wù)等；3）家庭關(guān)系：如和諧、緊張等；4）情感狀態(tài)：如恐懼、憂郁、緊張、記憶力衰退等；,.,24,5）治療的滿意度；6）性/親密關(guān)系：與性伴侶間性關(guān)系和身體親密程度；7）社會功能：指參加社會活動、就業(yè)機會、同事關(guān)系、朋友交往等；8）對健康的總體感受：如自我判斷目前健康狀況，以及對未來健康的信心；9）生命質(zhì)量評分。,.,25,生命質(zhì)量評價方法,1）根據(jù)研究目的選擇研究對象；2）選擇和制訂量表；3）檢驗量表的效度和信度；4）資料收集與統(tǒng)計分析。,.,26,3預(yù)后因素研究,臨床資料的回顧性描述病例對照研究前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究,.,27,（三）注意事項,選擇具有代表性的研究對象研究對象來自社區(qū)還是醫(yī)院，或來自哪一級（一、二、三級）醫(yī)院還是某地區(qū)各級醫(yī)院，其代表性差別較大甚至顯著。各觀察組間應(yīng)均衡可比研究對象是否隨機分組，除了所研究的預(yù)后因素以外，其他因素（如年齡、性別、病程、病情等等）在各比較組間是否均衡可比。明確的零點時間（zerotime）研究對象是否有明確、統(tǒng)一與公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究起始點（即零點時間）是否事先明確規(guī)定，是以病程的哪一時點開始觀察，是否從疾病早期開始觀察。,.,28,明確的觀察終點、合理隨訪期限與間隔時間事先要制定明確的觀察終點及其判斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪期限根據(jù)病程而定，原則上隨訪期限要足夠長，以便能觀察到該病的所有結(jié)局，間隔時間以能夠收集到該病所有動態(tài)變化資料為依據(jù)，一般短病程疾病，間隔時間要短，病程長的疾病，間隔時間可以長一些。降低失訪率應(yīng)采取積極辦法提高隨訪率，并使隨訪資料完整齊全、準(zhǔn)確無誤。若失訪率達到10%應(yīng)引起注意，大于20%時應(yīng)認真分析失訪者的人口學(xué)特征、疾病的各種特點構(gòu)成是否與隨訪者可比。,.,29,盡可能采用“盲法”觀察。危險因素作用強度與預(yù)后對于多因素慢性病，危險因素的作用強度往往也影響預(yù)后。如肺癌的主要危險因素有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、電離輻射等，某病人若是由于多個危險因素共同作用下發(fā)生肺癌，則預(yù)后較差。因此，應(yīng)注意危險因素作用強度對預(yù)后影響。,.,30,（四）常見偏倚及其控制,1常見偏倚集合偏倚（assemblybias）由于醫(yī)院的性質(zhì)與任務(wù)不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程、臨床類型就可能不同，就診患者的地區(qū)、經(jīng)濟收入、職業(yè)文化等亦可能不同。由這樣的病人集合成隊列進行隨訪，觀察到的預(yù)后差異，往往可能是上述因素差異所導(dǎo)致，而非所研究的預(yù)后因素造成的。其本質(zhì)是研究對象的代表性存在問題，屬于選擇偏倚。零點偏倚（zerotimebias）由于收集的隊列不是起始隊列（指由均接近疾病初發(fā)時日的病例組成的隊列），而是可供研究的病例，都是從該病病程的不同時點進入隊列，稱為零點偏倚。遷移偏倚(migrationbias)隨訪期間患者退出、失訪或從一個隊列遷移到另一個隊列等各種變動所引起的偏倚。測量偏倚（detectionbias）對研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進行測量時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，即測量偏倚。,.,31,回憶偏倚（recallbias）研究對象回憶以往發(fā)生的經(jīng)歷時，由于在準(zhǔn)確性和完整性上出現(xiàn)問題所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差，稱為回憶偏倚。報告偏倚(reportingbias)研究對象有意或無意地夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚即報告偏倚。以稱說謊偏倚。診斷懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究對象的某種預(yù)后因素，就懷疑其已具有某種結(jié)局，或在主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某結(jié)局，于是在作診斷或分析時，傾向于自己的判斷，此即診斷懷疑偏倚。此外，若研究對象知道自己存在某種預(yù)后因素，或了解研究目的，其主觀因素亦可對研究接造成影響，亦屬于診斷懷疑偏倚。,.,32,觀察懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究對象的某種結(jié)局，可能會對其采取與對照組不可比的方法探尋其認為與該結(jié)局有關(guān)的因素，如多次認真詢問實驗組的相關(guān)資料，而漫不經(jīng)心地調(diào)查對照組，從而導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，此即觀察懷疑偏倚。此外，對同一研究對象以不同的調(diào)查方法（如查閱常規(guī)記錄與深入調(diào)查）收集資料，其結(jié)果可出現(xiàn)很大差別，亦屬于觀察懷疑偏倚?；祀s偏倚（confoundingbias）在各比較組間存在的非研究因素缺乏可比性，且這些因素與預(yù)后因素和預(yù)后均有聯(lián)系時，會導(dǎo)致預(yù)后研究的混雜偏倚。,.,33,2偏倚控制,選擇具有代表性的研究對象采用多種對照采取措施提高應(yīng)答率制定明細的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法盡可能采用“盲法”收集資料盡量采用客觀指標(biāo)的信息隨機化配對標(biāo)準(zhǔn)化分層分析與多因素分析,.,34,三、預(yù)后研究的評價標(biāo)準(zhǔn),研究對象的定義是否明確，來源與病人的重要臨床特點是否詳細介紹，其代表性如何；觀察疾病的預(yù)后是否都有統(tǒng)一的起始點；預(yù)后因素定義是否明確、是否考慮不周，暴露時間與程度是否明確，與對照組是否一致；因果的時間順序是否肯定；樣本量是否足夠；觀察期限是否事先規(guī)定，有無明確的觀察終點；隨訪時間是否足夠，隨訪資料是否完整準(zhǔn)確，失訪率高低及失訪者的特征；評定預(yù)后的指標(biāo)的客觀性、真實性、可靠性如何；預(yù)后評定是否采用“盲法”；預(yù)后估計的精確度怎樣對外來的預(yù)后因素是否采取統(tǒng)計學(xué)方法加以校正；研究結(jié)果的實用性和重要性如何。,.,35,1.研究對象的定義是否明確，來源與病人的重要臨床特點是否詳細介紹，其代表性如何,研究對象來自哪類哪級醫(yī)院，是否有明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否都用當(dāng)前獲得的最佳診斷方法確定為有病。這些病例的具體特征如何，是否具有該病總體的代表性。在病例來源上是否都存在以下偏倚的影響：集合偏倚、轉(zhuǎn)診偏倚和診斷條件偏倚等。,.,36,2.觀察疾病的預(yù)后是否都有統(tǒng)一的起始點,被研究對象是否都處于疾病的早期或處于疾病的同一階段，觀察疾病的預(yù)后是否都采用統(tǒng)一的起始點或零點時間？零點時間是否明確而不雜亂。,.,37,3.預(yù)后因素定義是否明確、因果的時間順序是否肯定,疾病的常見預(yù)后因素包括疾病本身的特點（疾病的性質(zhì)、病程、病情輕重、臨床與病理類型及病變程度等）、診療時機及其規(guī)范化程度、患者身體素質(zhì)（患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能等）、社會與家庭因素及危險因素作用強度等。因此，研究中預(yù)后因素考慮是否周密、定義是否明確、暴露時間與程度是否明確、因果的時間順序是否肯定直接影響研究結(jié)果的真實性。,.,38,4.樣本量是否足夠,由于生物個體間存在差異，來自樣本的研究結(jié)果總是存在抽樣誤差。單純以一個觀察單位的觀察或?qū)嶒灲Y(jié)果來說明帶有很大的偶然性，因此，在實驗前必須估計適當(dāng)?shù)臉颖竞?，才能得出有意義的結(jié)論。樣本量應(yīng)事先正確選用相應(yīng)公式進行計算。根據(jù)經(jīng)驗，計量資料樣本每組不得少于10例，計數(shù)資料樣本，每組一般不應(yīng)少于2030例。,.,39,5.觀察期限是否事先規(guī)定，有無明確的觀察終點,是否事先確定觀察期限；是否事先確定了預(yù)后觀察終點；判斷結(jié)局的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)是否是否明確。,.,40,6.隨訪時間是否足夠，隨訪資料是否完整準(zhǔn)確，失訪率高低及失訪者的特征,隨訪時間是否足夠長；是否所有的研究對象都隨訪到研究預(yù)后的終點，失訪率有多少；是否交待了失訪原因，失訪者與未失訪者的重要人口學(xué)特征與臨床特征是否進行了比較；失訪對結(jié)果的真實性的影響如何。,.,41,7.評定預(yù)后的指標(biāo)的客觀性、真實性、可靠性如何,客觀性：只有客觀指標(biāo)，才能有效避免主觀心理因素造成偏倚。因此，注意在所有指標(biāo)中客觀指標(biāo)的多少、是否以客觀方法記錄為主。真實性：評定預(yù)后指標(biāo)要與研究目的密切相關(guān)，預(yù)后評定指標(biāo)能否確切反應(yīng)預(yù)后因素的效應(yīng)，并防止非預(yù)后因素的干擾，即特異度高低；預(yù)后評定指標(biāo)對預(yù)后因素能否靈敏地反應(yīng)出來，即靈敏度高低?？煽啃裕喝魏螌嶒炛笜?biāo)都要求可靠性好，能被不同時間、地點和操作者重復(fù)證實，誤差應(yīng)在允許范圍之內(nèi)，預(yù)后評定中選擇結(jié)局性指標(biāo)一般比中間性指標(biāo)可靠性強。,.,4