肺栓塞診治指南ppt課件

肺栓塞診治指南,1,肺血栓栓塞癥,2017-04,肺栓塞診治指南,2,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT),肺栓塞診治指南,3,流行病學(xué),西方:0.5中國:少見病，原因：診斷手段CTA普及診斷越來越多,肺栓塞診治指南,4,高危人群：,1重大手術(shù)后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。,肺栓塞診治指南,5,病理與病理生理,5090%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓,肺栓塞診治指南,6,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸,肺栓塞診治指南,7,體征：,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。,肺栓塞診治指南,8,輔助檢查：,一、血?dú)夥治觯珼二聚體強(qiáng)陽性(500mgl)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。,肺栓塞診治指南,9,三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后524小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。,肺栓塞診治指南,10,肺栓塞診治指南,11,肺栓塞診治指南,12,四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。,肺栓塞診治指南,13,七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(VQ不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。,肺栓塞診治指南,14,八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。,肺栓塞診治指南,15,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,肺栓塞診治指南,16,二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT(肺通氣灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。,肺栓塞診治指南,17,鑒別診斷,一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克,肺栓塞診治指南,18,臨床分型,一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓2、肺心病,肺栓塞診治指南,19,急性肺栓塞的治療,一、急救措施l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。,肺栓塞診治指南,20,二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。,肺栓塞診治指南,21,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。,肺栓塞診治指南,22,5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。rtPA成人用50100mg溶于09NS100ml或5GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。,肺栓塞診治指南,23,三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。,肺栓塞診治指南,24,使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。,肺栓塞診治指南,25,四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導(dǎo)管碎解、抽吸六、濾器,肺栓塞診治指南,26,預(yù)防,危險(xiǎn)因素病人：彈力襪藥物,肺栓塞診治指南,27,近期指南,PE嚴(yán)重程度定義美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）對(duì)急性肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）的嚴(yán)重程度進(jìn)行定義。,肺栓塞診治指南,28,大面積PE：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓15分鐘），或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象。次大面積PE：右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。PE低風(fēng)險(xiǎn)：無以上征象。,肺栓塞診治指南,29,溶栓,1.次大面積PE歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦使用超聲心動(dòng)圖、CT、B型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評(píng)估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險(xiǎn)分層。推薦治療方法：次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過PESI評(píng)分對(duì)單個(gè)或多個(gè)預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行評(píng)估后，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。,肺栓塞診治指南,30,2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.1近期術(shù)后溶栓美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對(duì)禁忌征，術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。,肺栓塞診治指南,31,2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.1近期術(shù)后溶栓美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對(duì)禁忌征，術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。,肺栓塞診治指南,32,2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.2存在顱內(nèi)占位性病變時(shí)溶栓腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。,肺栓塞診治指南,33,2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.3近期局部缺血性卒中根據(jù)ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6個(gè)月內(nèi)是溶栓治療的禁忌征。推薦治療方法：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì)。,肺栓塞診治指南,34,3.急性腦梗塞,PE是卒中后2-4周最常見的死因。不應(yīng)用抗凝劑，大出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān)。卒中指南建議推遲抗凝治療，對(duì)于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在2周后進(jìn)行抗凝，而對(duì)于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。推薦治療方法：應(yīng)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但常規(guī)做法是對(duì)所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時(shí)，可考慮下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。,肺栓塞診治指南,35,4.使用低分子量肝素時(shí)溶栓劑和劑量的選擇,涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應(yīng)停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。阿替普酶治療后2小時(shí)，當(dāng)APTT比率60mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力），表明右室后負(fù)荷長期增加；McConnell征（右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱而心尖部運(yùn)動(dòng)正常）；“60/60”征（超聲心動(dòng)圖顯示肺血流加速時(shí)間低于60ms和三尖瓣壓力梯度為30-60mmHg）。,肺栓塞診治指南,49,急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現(xiàn)RV-LV比例增加，但RV肥大和存在大支氣管動(dòng)脈均提示為慢性PE。肺動(dòng)脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分狹窄、有機(jī)化血栓“網(wǎng)格”出現(xiàn)反向血流的血管再通跡象，均提示為慢性PE。肺實(shí)質(zhì)外周楔形梗塞多見于急性PE，但馬賽克樣灌注與低衰減區(qū)肺動(dòng)脈縮小提示為慢性PE。推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動(dòng)脈壓顯著升高、RV和支氣管動(dòng)脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)高度懷疑為慢性肺栓塞。,肺栓塞診治指南,50,12.早期出院,臨床嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)可明確并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，這部分急性PE患者或不需要住院治療。憂慮或持續(xù)疼痛時(shí)，極低危或低危患者也可安排住院。初步評(píng)估認(rèn)為不適合出院的患者，就診48小時(shí)后重新進(jìn)行PESI評(píng)分后仍可能適合門診抗凝。推薦治療方法：患者PESI評(píng)分極低或低時(shí)可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪。,肺栓塞診治指南,51,肺栓塞診治指南,52,13.新型口服抗