內科危重護理常規(guī)(休克)PPT.ppt

內科危重護理常規(guī)、應急預案、工作流程（休克）,休克,休克是機體受到各種強烈致病因素侵襲，導致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一種綜合癥。,休克分類,休克的發(fā)展過程,救治原則,休克護理常規(guī)（一）,（一）觀察要點1、嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現。2、嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。,休克護理常規(guī)（二）,4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5、嚴密觀察每小時尿量，是否30mlh；同時注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。,休克護理常規(guī)（三）,（二）護理要點1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。,休克護理常規(guī)（四）,4、需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管。,休克護理常規(guī)（五）,6、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。,休克護理常規(guī)（六）,9、病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。10、做好患者及家屬的心理疏導。11、嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。,休克的應急預案（一）,1、患者發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。2、護士立即開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入。4、病情觀察：嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)。,休克的應急預案（二）,5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護角膜。6、正確留取標本并及時送檢。7、安慰患者和家屬，做好心理護理。8、準確、及時記錄搶救經過。,休克的工作流程,患者發(fā)生休克-通知醫(yī)生-選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補液或合理使用抗生索-氧氣吸入-嚴密