糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用

.,1,糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用,.,2,糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用,.,3,糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用,.,4,感染或非感染因素,激活趨化因子刺激,PMN炎癥介質(zhì)（急性）,血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤(rùn),單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）,炎癥介質(zhì),膠原物質(zhì)增多纖維組織增生,組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13,NCFLCFECF,TNF-、IL-16IL-8、生長(zhǎng)因子,阻斷趨化因子、阻斷刺激,降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放,阻斷合成抑制釋放降低活性,抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞和膠原成分,抗炎作用,.,5,抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質(zhì)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng),免疫抑制作用,.,6,高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟有直接增加收縮力的作用,抗病毒和抗休克作用,對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用,.,7,脂質(zhì)雙分子層,膽固醇,膜蛋白,氧自由基,甲強(qiáng)龍,插入細(xì)胞膜以及對(duì)抗自由基的保護(hù)作用,即刻作用是必須的,脂質(zhì)過氧化的抑制作用,.,8,糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用,.,9,免疫抑制,自身免疫性疾病,抗炎、抗毒、抗氧化,腎上腺功能不足,癥狀治療,替代治療,Addison病人,皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急,疾病治療,.,10,皮質(zhì)激素的選擇,劑量,治療的療程,每天藥物使用的時(shí)間及頻率,是否要應(yīng)用,疾病本身、生命本身,保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼,療效評(píng)估,避免不良反應(yīng),.,11,具有較短的生物半衰期,沒有鹽皮質(zhì)激素的作用,對(duì)HPA軸的抑制作用最小,選擇哪一種皮質(zhì)激素?,+,+,甲強(qiáng)龍是合適的選擇,.,12,選擇什么起始劑量?,劑量強(qiáng)的松50kg甲強(qiáng)龍強(qiáng)的松mg美卓樂mg低劑量：0.5mgkg-1d-1512.5410中劑量：0.51.0mgkg-1d-150754060高（大）劑量：1.0mgkg-1d-16040048320沖擊劑量：7.530.0mgkg-1d-15001200,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,13,短期治療概念的定義,療程數(shù)天或不到1個(gè)月.,最佳劑量+/-1mg/kg/天.,8AM一次服用.,可以突然撤藥,如果感染，+抗生素或者抗病毒治療,選擇怎樣的療程?,.,14,不要太晚,短期治療:3L,不要太低,不要太長(zhǎng),.,15,長(zhǎng)期治療,加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松,大于個(gè)月.,停藥:每10天減少10%的劑量,隔天使用以減少ADRs,一天使用/一天不用32mg/天=64mg每?jī)商?將劑量減少到最小有效劑量,.,16,系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療一般用甲基強(qiáng)的松龍1000mg溶于5葡萄糖液250500ml中靜脈滴注，qd，用35次。,沖擊療法,甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素,.,17,為什么甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊治療的激素類藥物,激素受體結(jié)合速率高于其它激素類510倍起效時(shí)間快于各類激素藥物約1.52倍HPA抑制作用弱水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀生物半衰期短，無藥物蓄積無鹽皮質(zhì)激素作用，安全性好,.,18,腎上腺糖皮質(zhì)激素的沖擊治療,指征：危及生命的肺臟免疫性炎癥或損傷重癥彌漫性肺泡出血或血管炎重癥危及生命的哮喘，常規(guī)治療無效重癥迅速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎重癥SARS方法：甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，連續(xù)三天,.,19,糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用哮喘慢性阻塞性肺病-COPD急性呼吸窘迫綜合癥-ARDS彌漫性間質(zhì)性肺疾病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病ABPA肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎肺孢子菌肺炎,.,20,中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘防治指南指出：地塞米松由于血漿和組織中半衰期較長(zhǎng)，對(duì)HPA軸抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用,哮喘,.,21,哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素，美卓樂1632mg/d，57天，癥狀緩解后逐漸減量至停用。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予甲強(qiáng)龍40160mg/d，無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長(zhǎng)期使用地塞米松。對(duì)未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。,.,22,甲強(qiáng)龍劑量對(duì)肺功能的改善作用,P14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率?？梢?，對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。,2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),.,29,不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下，可以考慮甲強(qiáng)龍1mg/kg/d治療。糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評(píng)估PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性。若治療3天后仍無改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無效；若有改善，可繼續(xù)使用。目前仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但7天治療時(shí)間足以提高氧合。對(duì)需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在感染。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,30,彌漫性間質(zhì)性肺疾病,7種類型的IIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不理想,彌漫性肺病的分類,DiffuseParenchymalLungDisease,其他原因的DPLD（LAM）,肉芽腫性DPLD,IIP,已知原因的DPLD,IPF,IPF以外的IIP,DIP,RB-ILD,AIP,COP,NSIP,LIP,.,31,IPF：典型IPF糖皮質(zhì)激素治療基本無效，不主張使用對(duì)IPF炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）治療IPF急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.51mgkg-1d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率對(duì)部分IPF可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍/美卓樂0.61mg/kg/d）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療48周評(píng)估療效，若無效或病情惡化,應(yīng)停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.510mg/d，治療至少維持6個(gè)月1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,32,NSIP:病理學(xué)將NSIP分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型細(xì)胞型及混合型NSIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂0.61mg/kg/d，412周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程612個(gè)月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療。目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,33,COP:大部分COP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果良好少數(shù)COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡，這部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果差建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂0.61mg/kg/d，412周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程612個(gè)月。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,34,AIP：大部分AIP患者糖皮質(zhì)激素治療效果差對(duì)早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效如糖皮質(zhì)激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)DIP:由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議治療方案：起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂1648mg/d，逐漸減量至維持劑量,.,35,RBILD：糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚，無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善LIP:對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議起始劑量為美卓樂0.61mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,36,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）,首選口服糖皮質(zhì)激素治療：急性期美卓樂0.4mg/kg/d，2周后改為0.4mg/kg隔日口服，一般療程3個(gè)月左右，急性期癥狀嚴(yán)重者最初2周甲強(qiáng)龍劑量可提高至4060mg/d，療程亦可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)。減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收,.,37,肺結(jié)節(jié)病,糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛）或病情進(jìn)展的、期患者胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者侵及肺外主要臟器（心、腦、眼、腎）或持續(xù)性高鈣血癥無癥狀的期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療無癥狀的期或期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。,.,38,首選口服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為美卓樂1632mg/d（或0.5mg/kg/d）。治療4周后評(píng)估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程624個(gè)月，一般至少1年。如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時(shí)加用免疫抑制劑。吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對(duì)于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,39,肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎,糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,40,結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素一般美卓樂1624mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí)，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能一般為美卓樂24mg/d，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量,.,41,急性重癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO270mmHg）：SMZ-TMP給藥前1530分鐘開始使用糖皮質(zhì)激素可口服美卓樂32mg，2次/d，連用5天，隨后32mg/d，連用5天，然后16mg/d連用11天或等效劑量靜脈給予糖皮質(zhì)激素制劑,肺孢子菌肺炎,衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011,.,42,1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹