急性心力衰竭診斷和治療指南ppt課件

.,急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會2010年3月,.,類:為已證實和（或）一致認為有益和有類:為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為a類，尚不充分的為b類；類:為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。,按國際通用的方式，標示了藥物和各種治療方法應用的推薦類別和證據(jù)水平分級。推薦類別：,.,按國際通用的方式，標示了藥物和各種治療方法應用的推薦類別和證據(jù)水平分級。證據(jù)水平分級：,A級:證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析;B級:證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級:證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R。,.,急性心力衰竭定義,急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。,.,急性心力衰竭發(fā)病形式,急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重；大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病；對于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應再稱為急性心衰。,.,急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題,臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持；我國自己的研究嚴重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。,.,急性左心衰竭的常見病因,慢性心衰急性加重。急性心急肌壞死和（或）損傷急性血流動力學障礙,.,急性心急肌壞死和（或）損傷,急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；急性重癥心肌炎；圍生期心肌病；藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。,.,急性血流動力學障礙,急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；高血壓危象；重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；主動脈夾層；心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。,.,急性左心衰竭的病理生理機制,急性心急損傷和壞死血流動力學障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償,.,急性左心衰竭的病理生理機制急性心急損傷和壞死,急性心肌梗死急性心肌缺血原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰,.,急性左心衰竭的病理生理機制血流動力學障礙,心排血量（CO）下降左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓（PCWP）升高右心室充盈壓升高,.,急性左心衰竭的病理生理機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制,.,急性左心衰竭的病理生理機制心腎綜合征,心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5種類型，顯然，3型和4型心腎綜合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。,.,急性左心衰竭的病理生理機制心腎綜合征5種類型,1型的特征是迅速惡化的心功能導致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進展性慢性腎病；3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導致心功能下降和（或）心血管不良事件危險增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭。,.,急性左心衰竭的病理生理機制慢性心衰的急性失代償,穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、嚴重的影響血流動力學的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。,.,急性右心衰竭的病因和病理生理機制,急性右心衰竭多見于右心室梗死右心室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死。急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。,.,急性心衰的臨床分類與診斷臨床分類,國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償；（2）急性冠狀動脈綜合征；（3）高血壓急癥；（4）急性心瓣膜功能障礙；（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。唬?）嚴重心律失常。2.急性右心衰竭：3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征；（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）；（3）嚴重肺動脈高壓；（4）大塊肺栓塞等。,.,急性心衰的臨床分類與診斷急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素早期表現(xiàn)急性肺水腫心原性休克,.,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn),大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因；老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病；年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,.,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素,慢性心衰藥物治療缺乏依從性；心臟容量超負荷；嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥；嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動；大手術(shù)后；腎功能減退；急性心律失常如室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等；支氣管哮喘發(fā)作；肺栓塞：,高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等；應用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑等；應用非甾體類抗炎藥；心肌缺血（通暢無癥狀）；老年急性舒張功能減退；吸毒；酗酒；嗜鉻細胞瘤。這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。,.,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn),原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,.,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性肺水腫,起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。,.,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心原性休克,持續(xù)低血壓收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。組織低灌注狀態(tài)皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次/分；尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。血流動力學障礙PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/s.m2（2.2L/min.m2）。低氧血癥和代謝性酸中毒,.,急性左心衰竭的實驗室輔助檢查,心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白（hs-CRP）。心衰標志物B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。心肌壞死標志物心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）,.,急性心梗Killip法Forrester法臨床程度分級分級癥狀與體征PCWPCI組織灌注狀態(tài)皮膚肺部羅音級無心衰1836.7無肺於血、干、暖無無組織灌注不良級有心衰，兩肺中下部有羅音，1836.7有肺於血濕、暖有占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X胸片有肺於血級嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅1836.7無肺於血、干、冷有/無音遍布兩肺（超過肺野下1/2）有組織灌注不良級心源性休克，低血壓（收縮壓碼1836.7有肺於血、濕、冷無90mmHg）紫紺、出汗、少尿。有組織灌注不良,急性左心衰竭嚴重程度分級,.,急性左心衰的監(jiān)測方法,無創(chuàng)性監(jiān)測（類、B級）每個急性心衰患者均需應用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。血流動力學監(jiān)測適應證適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。方法（1）床邊漂浮導管（類、B級）（2）外周動脈插管（a類，B級）（3）肺動脈插管（a類，B級）,.,急性左心衰竭的診斷步驟可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評估,基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度90%）、超聲心動圖,初步治療,初步診斷（似診）,考慮肺部疾病及其它疾病,BNP/NT-proBNP,進一步治療,明確診斷、并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因,有,無,正常,異常,.,急性左心衰竭的鑒別診斷,急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。,.,急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。,右心室梗死伴急性右心衰竭，急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭，右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別,.,急性心衰診斷和評估要點,應根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。,.,急性心衰的治療治療目標和處理流程,對患者均應根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾??；（2）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴重程度和分級，并估計預后；（4）治療的效果。此種評估應多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案。,.,急性心衰的治療治療目標和處理流程,治療目標控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；緩解各種嚴重癥狀；穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)；糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡；保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害；降低死亡危險，改善近期和遠期預后。,.,急性心衰的治療急性左心室的處理流程,急性左心衰竭確診后即按圖2的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴重者應作進一步治療。血管活性藥物可按表4所列方法選擇應用，其應用方法參見“四、急性左心衰竭的藥物治療”。,.,急性心衰的治療急性左心室的處理流程,初始治療,一般處理；體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞咪及其它攀利尿劑、嗎啡、毛花、甙丙、氨茶堿或其他支氣管解痙劑,根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，先擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物,根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等,動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案,進一步治療,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的血管活性藥物的先擇應用,收縮壓肺淤血推薦的治療方法100mmHg有利尿劑（呋塞咪）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾），左西孟旦90-100mmHg有血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）90mmHg有此情況為心原性休克（1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊溧浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量；（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；肺毛細血管楔壓高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理,體位；四肢交換加壓；吸氧；做好救治的準備工作；飲食；出入量管理：,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理體位,靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理四肢交換加壓,四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個1520min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理吸氧,適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）。可采用不同的方式：（1）鼻導管吸氧：低氧流量（12/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加5070%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理做好救治的準備工作,至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理飲食,進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（68次/d）。應用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的一般處理出入量管理,肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。35d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。,.,急性心衰的治療急性左心衰竭的藥物治療,鎮(zhèn)靜劑：主要應用嗎啡（a類，C級）支氣管解痙劑（a類，C級）利尿劑（類，B級）血管擴張藥物正性肌力藥物,.,急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑,主要應用嗎啡（a類，C級）：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50100mg肌肉注射。,.,急性左心衰竭的藥物治療支氣管解痙劑（a類，C級）,一般應用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h后可重復一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.250.5g靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。,.,急性左心衰竭的藥物治療利尿劑（類，B級）,應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。,.,急性左心衰竭的藥物治療利尿劑（類，B級）,藥物種類和用法：應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。,.,急性左心衰竭的藥物治療利尿劑（類，B級）,注意事項：伴低血壓（收縮壓110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓18mmHg的患者。通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。,.,急性左心衰竭的藥物治療血管擴張藥物,ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（b類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重（類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。,.,急性左心衰竭的藥物治療血管擴張藥物,注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓1ml.kg-1.h-1；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血壓恢復較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血氣分析各項指標正常；（5）降低反搏頻率時血流動力學參數(shù)仍然穩(wěn)定。,.,急性心衰的治療非藥物治療,機械通氣急性心衰患者行機械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇時；（2）合并型或型呼吸衰竭。機械通氣的方式有下列兩種。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：這是一種無須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）兩種模式。作用機制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解型或型呼吸衰竭。,.,急性心衰的治療非藥物治療,適用對象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率25次/分、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。氣管插管和人工機械通氣：應用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。,.,急性心衰的治療非藥物治療,血液凈化治療（a類，B級）機制：此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過血液濾過（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來完成。適應證：本法對急性心衰有益，但并非常規(guī)應用的手段。,.,急性心衰的治療非藥物治療出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：,（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對攀利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉500umol/L或負荷急性血液透析指征的其他情況。,.,急性心衰的治療非藥物治療,不良反應和處理：建立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應如生物不相容、出血、凝血血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機器相關(guān)并發(fā)癥等。應避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時應注意熱量及蛋白的丟失。,.,急性心衰的治療非藥物治療,（四）心室機械輔助裝置（a類，B級）急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術(shù)。此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應用ECMO）可以明顯改善預后。,.,急性心衰的治療非藥物治療,（五）外科手術(shù)1.冠心?。海?）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克經(jīng)冠狀動脈造影證實為嚴重左主干或多支血管病變，并在確認冠狀動脈支架術(shù)和溶栓治療無效的情況下，可進行冠狀動脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。（2）心肌梗死后機械合并癥：心室游離壁破裂室間隔穿孔重度二尖瓣關(guān)閉不全2.心瓣膜疾病3.急性主動脈夾層4其他疾?。褐鲃用}竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動脈）等均會造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù),.,急性心衰處理要點,確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、攀利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預后較好。要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理,缺血性心臟病所致的急性心衰高血壓所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰,缺血性心臟病是40歲以上人群心衰的最常見病因。通過詢問病史和心血管危險因素、心電圖和心急損傷標志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標志物的動態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。超聲心動圖檢查有助于了解和評價心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰,針對缺血性心臟病的病因治療：抗血小板治療：對于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強化抗血小板治療；而對于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可?？鼓委煟簩τ诩毙孕募」Ｋ篮筒环€(wěn)定性心絞痛等患者可根據(jù)相應指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰,針對缺血性心臟病的病因治療：改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。他汀類藥物治療。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰,針對缺血性心臟病的病因治療：對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動態(tài)的缺血性ST-T改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰,針對缺血性心臟病的病因治療：對于ST斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評價病情和治療風險后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。但此時介入治療風險較大，必要時在應用IABP支持下行介入治療更安全。及早開通梗死相關(guān)冠狀動脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰,針對缺血性心臟病的病因治療：合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理高血壓所致的急性心衰,其臨床特點是高血壓（180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應把握適當?shù)慕祲核俣?。慢性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低25，26h降至160/100110mmHg，2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋噻米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。,.,任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導致心衰。在疾病逐漸進展過程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理心瓣膜病所致的急性心衰,.,伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，均必須進行心瓣膜矯治術(shù)，不應遲疑。反復的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會增加手術(shù)的風險，并影響術(shù)后心功能的改善程度。,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理心瓣膜病所致的急性心衰,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理心瓣膜病所致的急性心衰,風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見。有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱妹ㄟ癈0.40.6mg緩慢靜脈注射，必要時12h后重復一次，劑量減半。效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。,.,這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,評估患者的風險，作出危險分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風險，術(shù)前可作出危險分層。高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d以內(nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d1個月）、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓級（180/110mmHg）。中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。低危：年齡70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、肺特異性STT改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應做充分的預防治療。多個低危因素并存，手術(shù)風險也會增加。,.,急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰,評估手術(shù)類型的風險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預防治療。心臟危險5的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；心臟危險15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)；心臟危險190226umol/L（2.53.0mg/dl）。（2）肌酐清除率：較Scr更為敏感。在腎功能減退早期（代償期），肌酐清除率下降而Scr正常；當eGFR降至正常的50%以上時，Scr才開始迅速增高。因此，Scr明顯增高于正常時往往腎功能已嚴重損害。（3）eGFR：目前國內(nèi)外均建議采用這一指標來評價腎功能，可根據(jù)Scr計算出eGFR；適合中國人群的改良計算公式為：eGFRml/（min/1.73m2）=175Scr（mg/dl）-1.154年齡-0.203（0.79女性）。,.,急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭處理要點如下：,及時處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應盡快糾正。中至重度腎衰對利尿劑反應降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。,.,急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭處理要點如下：,注意藥物不良反應：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。ACEI會加重腎衰和高鉀血癥，應用后較基線水平Scr增加25%30以上和（或）其水平266umol/L（3.5mg/dl）應減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛