類風濕性關節(jié)炎新版本

.,類風濕性關節(jié)炎（RA）,.,類風濕性關節(jié)炎是一種非特異性炎癥,表現(xiàn)為多發(fā)性和對稱性慢性關節(jié)炎,其特點是關節(jié)痛和腫脹反復發(fā)作導致關節(jié)破壞、強直和畸形，是全身結(jié)締組成疾病的局部表現(xiàn)。常從小關節(jié)起病其次為漿膜、心、眼等結(jié)締組織炎癥。病因1、感染2、過敏3、內(nèi)分泌失調(diào)4、家族遺傳5、自身免疫反應；與本病有關的人類白細胞相關抗原HLADR4與短鏈多肽結(jié)合，能激活T細胞，在某些環(huán)境因素的作用下，產(chǎn)生自身免疫反應，導致滑膜增殖、血管翳形成、炎性細胞聚集和軟骨退變。,.,發(fā)病機制；目前發(fā)病機制仍不很清楚，有多種假說來解釋該疾病的起始，1、分子模擬學說，2、lgG糖基化缺陷，3MHC分類分子表達過度?？乖M入人體首先被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬，經(jīng)消化與其細胞膜的HLA-DR分了結(jié)合成復合物，被T細胞識別及活化，使T細胞化為漿細胞還分沁大量免疫球蛋白，其中有類風濕因子和其它抗體，同時使關節(jié)出現(xiàn)炎癥反應和破壞。免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物經(jīng)補體激活可以誘發(fā)炎癥。RA滑膜組織中有大量CDT淋巴細胞浸潤，,.,其產(chǎn)生的IL-2、IFN也增多，故認為CDT細胞在RA發(fā)病中起重要和主要作用?；さ木奘杉毎蚩乖せ町a(chǎn)生IL-1、TNF-、IL-6、IL-8等使滑膜處于炎癥狀態(tài)。TNF-更進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性蛋白合成增多而造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。RA滑膜出現(xiàn)過量的Fas分子或Fas分子Fas配體比值的失調(diào)這些都會抑制滑膜組織細胞的正常凋亡，使滑膜的免疫反應得以持續(xù)。病理：它的基本病變有種；、關節(jié)滑膜炎,.,、類風濕性血管炎。3、類風濕性結(jié)節(jié)?；静±砀淖兪腔ぱ?。在急性期表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性。滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和嗜中性細胞浸潤。當病變進入慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛分為具有免疫活性的型滑膜細胞，具有巨噬細胞樣功能及型纖維母細胞樣細胞。絨毛具有很強的破壞性，是造成關節(jié)破壞、關節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎。,.,血管炎可發(fā)生關節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導致血管腔的狹窄或堵塞。類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維樣壞死組織，周圍有上皮細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織，肉芽組織間有大量的淋巴細細胞和漿細胞。,.,1、關節(jié)病變：滑膜的的改變：關節(jié)病變由滑膜開始，滑膜充血、水腫。以靠近軟骨邊緣最為明顯。在此過程中關節(jié)積液腫脹；關節(jié)囊及韌帶水腫。關節(jié)疼痛，活動明顯受限。肉芽腫形成：在急性炎癥消退后，滲出液逐步吸收。在此過程中關節(jié)表現(xiàn)為亞急性期，關節(jié)腫脹，疼痛緩解，但時有發(fā)作。關節(jié)出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象，血沉增快，血清檢出類風濕因子陽性。關節(jié)軟骨及軟骨下骨的改變：由于滑膜的肉芽組織血管翳向軟骨內(nèi)覆蓋侵入，逐漸向出現(xiàn),.,軟骨中心蔓延，阻斷了軟骨由滑液中吸收營養(yǎng)，軟骨逐步吸收。關節(jié)脫位或畸形的產(chǎn)生1、關節(jié)囊和韌帶變?yōu)楸∪鹾退沙凇?、軟骨面變薄加上軟骨下骨質(zhì)吸收使關節(jié)囊和韌帶相對地變松。3、關節(jié)滑肉芽腐蝕引起腱鞘炎、肌腱炎肌腱粘連或斷裂，4、由于疼痛引起的保護性肌肉痙攣。5、骨骺破壞后，骨的生長發(fā)育失常。關節(jié)外表現(xiàn)1、皮下結(jié)節(jié)2、血管炎3、其他病變臨床表現(xiàn)60%70%的類風關病人都隱匿型的方式,.,起病，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)掌指關節(jié)或腕掌關節(jié)等四肢小關節(jié)腫痛，僵硬。8%15%的病人可在其些外界的因素如感染、勞累過度，手術(shù)分娩的刺激下在幾天內(nèi)發(fā)作，呈急性起病方式，伴有發(fā)熱、食欲減退，體重減輕等全身不適。有的還有低熱，還可有肺、心，神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓表現(xiàn)。關節(jié)炎表現(xiàn)可分為滑膜炎癥和關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn),前者經(jīng)治療的有一定的可逆性,但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難可逆。是一個主要累及小關節(jié)尤其是手關節(jié)的對稱性多關節(jié)炎。,.,1、晨僵病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間（至少一小時）的僵硬。如粘著樣感覺。出現(xiàn)在95%上的患者。晨僵持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比，被作為觀察本病的活動指標之一。2、疼痛與壓痛關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀,最常出現(xiàn)的部位為腕、掌關節(jié)、近端指間關節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)，多呈對稱性、持續(xù)性、但時輕時重。疼痛的發(fā)生時由于滑膜炎癥引起關節(jié)腔內(nèi)壓增高和炎性代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生對游離末梢過度的傷害性刺激所致。在活動期疼痛劇烈、持續(xù)，壓痛明顯，而緩解期多為鈍痛。,.,3、關節(jié)腫脹多因關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引。病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。表現(xiàn)為關節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅。本病的腫脹在四肢小關節(jié)顯而易見，手指近端指骨間梭形腫脹是類風濕性關節(jié)炎的特征性改變，多發(fā)生在中指。4、關節(jié)畸形多見于較晚期患者，因滑膜炎的絨毛破了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關節(jié)纖維性或骨性強直，又因關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關節(jié)不能保持在正常位置，手部的畸形最富有特征，表現(xiàn)為：鵝頸畸形扣眼畸形鰭形手。5、活動障礙早期常由于炎性滲出、疼痛、腫脹而出現(xiàn)活動受限，腫脹消失后活動功能恢復正常。隨著病情發(fā)展，滑漠絨毛狀增生的肉芽組織壓迫和消蝕軟骨,.,后使關節(jié)間隙變窄，此時無疼痛，有活動受限，繼續(xù)發(fā)展，關節(jié)內(nèi)發(fā)生纖維及骨性融合使關節(jié)活動功能完全喪失。美國風濕病學院將本病影響了生活的程度分為四級。級：能照常進行日常生活和各項工作。級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限。級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它項目活動受限。級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。6、特殊的關節(jié)受累表現(xiàn)頸椎可動小關節(jié)受累及其周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛活動受限肩、髖關節(jié)難發(fā)現(xiàn)腫脹，常見局部痛和活動受限。髖關節(jié)有訴臀部及下腰部疼痛。顳頜關節(jié)出現(xiàn)14患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重者有張口困難。,.,關節(jié)外表現(xiàn)1、皮下結(jié)節(jié)（類風濕結(jié)節(jié)）可分為皮下結(jié)節(jié)、皮內(nèi)結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)，而皮下結(jié)節(jié)多見，20%30%的周圍性型和6%小兒型號病人可見皮下結(jié)節(jié)，（方先之將本病分型周圍型、中樞型、骨炎型、兒童型和混合型）是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，是診斷風濕性關節(jié)炎的可靠證據(jù)。結(jié)節(jié)是肉芽腫改變，死多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下呈圓形或卵圓形，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。2、類風濕性血管炎可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)。主要為血管的炎性改變，管腔狹窄，血栓形成，血管閉塞。查體可見指甲下或指端出現(xiàn),.,小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死及壞疽。在眼可致鞏膜軟化而影響視力。3、肺肺間質(zhì)病變是常見的肺病變。見于約30%的患者。結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)為肺內(nèi)的類風濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。胸膜炎見于約10%的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸水，呈滲出性。4、心包炎是最見心臟受累的表現(xiàn)。多不引起臨床癥狀。5、胃腸道可有上腹部不適，胃痛、,.,惡心、納差、甚至黑便。與服有抗風濕藥物有關（NSAID）6、腎較少累及，類風濕藥物引起，也可因類風濕性關節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變。7、神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓。8、血液系統(tǒng)出現(xiàn)小細胞低色素性貧血。因服用（NSAID）引發(fā)胃腸慢性出血所至。9、干燥綜合癥約30%40%本病患者出現(xiàn)此綜合征。實驗室和其他檢查1、血象有輕至中度貧血。活動期血小板增高。2、血沉是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。無特異性,.,3、C反應蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，增高說明本病的活動性。4、類風濕性因子是一種自身抗體，見于70%的患者血清。其數(shù)量與本病的活動性和嚴重性呈比例，但也可出現(xiàn)于其他病，甚至5%的正常人也可出現(xiàn)你就滴度的RF5、免疫復合物和補體70%的患者務清中出現(xiàn)各類免疫復合物。尤其在活動期。6、關節(jié)滑液，滑液增多，其中白細明顯增多，以中性占優(yōu)勢。粘度差。7、關節(jié)X線檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要。以手指有腕關節(jié)X線片最有價值?？煞譃楣琴|(zhì)疏松期（期）主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹，骨質(zhì)疏松。關節(jié)破壞期（期）主要表現(xiàn)為,.,骨質(zhì)疏松民明顯，關節(jié)間隙明顯狹窄。嚴重破壞期（期）表現(xiàn)為多處軟骨下骨破壞，關節(jié)間隙明顯狹窄，關節(jié)變形。強直期（期）關節(jié)間隙完全消失，關節(jié)融合?？梢姶值墓切×和ㄟ^關節(jié)面但排列變疏松。大關節(jié)可見骨質(zhì)增生或硬化。關節(jié)呈畸形位骨性或纖維強直。8、類風濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。診斷和鑒別診斷美國風濕學會（ARA）1987年的本病診斷標準如下：晨僵持續(xù)至少1小時（每天）至少6周；有3個或3個以上的關節(jié)腫脹，至少6周；腕、掌指、近端指骨間關節(jié)腫脹至少周；對稱性關節(jié)腫至少6周；有皮下結(jié)節(jié)手的X線表現(xiàn)改變（至少有骨質(zhì)疏松,.,和關節(jié)間隙的狹窄。類風濕因子陽性（滴度120)。有上述7項中4項者即可診斷為類風濕性關節(jié)炎鑒別診斷1、強直性脊柱炎多見青壯年男性，以非對稱性的下肢大關節(jié)炎為主，極少累及手關節(jié)，骶髂關節(jié)具有典型的X線改變。脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。有家族史，90%以上患者有HLA-B27陽性。血清RF陰懷。2、銀屑病關節(jié)炎。本病多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年其中30%50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎，與RA極其相似，不同點為本病累及遠端指關節(jié)處更明顯，表現(xiàn)為該關節(jié)的附著炎和手指炎。除外周關節(jié)外可同時骶髂關節(jié)和脊柱炎血清RF陰性。3、骨性關節(jié)炎本病多見于50歲以上患者，關節(jié)痛,.,不如類風濕關節(jié)明顯，且以運動后痛，休息后緩解為特點。累及負重關節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠端指關節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快不多，RF陰性。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡有手指關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但關節(jié)病變較類風濕關節(jié)炎為輕，且關節(jié)外和系統(tǒng)性癥狀臺蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗體、抗雙鏈DNA抗體多為陽性，補體低下則在早期出現(xiàn)。5、風濕性關節(jié)炎是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其關節(jié)炎的特點為四肢大關節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形。關節(jié)外癥狀包括,.,發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌血素O滴度升高，RF陰性。治療治療目的，減輕或消除患者因關節(jié)炎引起的關節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關節(jié)外的癥狀；控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)骨的破壞，達到較長時間的臨床緩解，盡可能的保持受累關節(jié)的功能；促進已破壞的關節(jié)骨的修復，并改善其功能。治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療。一、一般性治療包括休息、關節(jié)制動，關節(jié)功能鍛煉、物理療法等，臥床休息只適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累者。二、藥物治療分為：改善癥狀的抗抗風濕藥和控制,.,疾病發(fā)展期抗風濕藥。前一類為NSAID、慢作用風濕藥、糖皮質(zhì)激素；后一類藥物目前尚在探索和實驗階段。（一）非甾體抗炎藥（NASID）通過抑制環(huán)氧酶以減少花生四烯酸為前列腺素，達到控制關節(jié)腫痛目的，是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。這類藥物有以下特點在治療本病時以口服為主；除個別外都屬酸類化合物；由于胃粘膜前列腺素的合成也受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應，久用可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。這類藥常有：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛。及COX2抑制劑，分特異性和優(yōu)化性如氯美昔康。塞來昔布。（二）、慢作用抗風濕藥1、甲氨蝶呤（MTX）可以控制骨的破壞速度但不能修復骨破壞程度,.,2、柳氮磺吡啶3、金制劑4、青霉胺5、雷公藤總甙6、硫唑嘌呤7、環(huán)磷酰胺。8、環(huán)孢素（三）糖皮質(zhì)激素適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風濕藥尚未起效時的患者。藥物可單個用藥也可聯(lián)合用藥三、手術(shù)治療可以起到防止或延緩病情發(fā)展以及矯正畸形，恢復關節(jié)功能的作用。1、滑膜切除術(shù)可以免除關節(jié)軟骨的破壞，終止滑膜局部免疫反應，避免全身自身免疫反應的產(chǎn)生與發(fā)展。（1）適應證：經(jīng)有效藥物治療急性炎癥已基本控制，病人全身情況比較穩(wěn)定；亞急性反復發(fā)作滑膜炎，病情持續(xù)一年以上，經(jīng)多種非手術(shù)療法，效果不,.,顯著者；關節(jié)內(nèi)有大量滲出液，保守治療無效