醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書

附表1-1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān): 設(shè)置單位(人): 地 址: 申請核定項(xiàng)目類 別: 名 稱: 選 址: 所有制形式: 床位(牙椅): 服務(wù)對象: 診療科目: 投資總額: 注冊資金(資本): 其他提交文件目錄:(1)選址報(bào)告; ( )(2)可行性研究報(bào)告; ( )(3)設(shè)置申請單位(人)的基本情況證明; ( )(4)其他。 ( )設(shè)置單位(人): （章）附表1-2設(shè)置地 的區(qū)、縣（市）衛(wèi)生計(jì)生行政部門意 見年 月 日 （章）審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見簽字： 年 月 日主 任核 批簽字： 年 月 日資 信 證 明設(shè)置單位(人)地 址資金總額: 萬元。其 中: 固定資金: 萬元；流動(dòng)資金： 萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流 動(dòng) 資 金來源和數(shù)額主 管 財(cái) 務(wù)單 位 證 明 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（公章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（公章）附 注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級主管部門的設(shè)備單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明_衛(wèi)生計(jì)生委（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。 兼任其他職務(wù)情況： 特此證明人事主管部門（章） 上級主管部門（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。_醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地 址電 話家庭住址電 話簽字 年 月 日人事關(guān)系 所在單位 (章) 年 月 日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章: 法定代表人印章: 年 月 日 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 批準(zhǔn)文號：長衛(wèi)政函字( )第 號 ： 經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 類 別： 名 稱： 選 址： 床位(牙椅)： 服務(wù)對象：診療科目： 投資總額： 注冊資金(資本)： 其 他： 本批準(zhǔn)書有效期至 年 月 日止。 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)： (章) 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表設(shè)置單位(人) (章)地 址: 郵編: 電話:申請核定名稱: 備注：1、類別 2、性質(zhì) 3、床位 4、服務(wù)對象 5、其他設(shè)置地的區(qū)、縣(市)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審意見:(章) 年 月 日