外科圍手術(shù)期醫(yī)療、護(hù)理計劃

外科圍手術(shù)期病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃 手術(shù)既是外科治療的重要手段，又是一個創(chuàng)傷過程。因此，手術(shù)前的準(zhǔn)備，要求全面檢查病人，采取各種措施，盡可能使病人具有良好的生理和心理條件，以便更安全地耐受手術(shù)；手術(shù)后的處理，要求盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日康復(fù)。常見護(hù)理問題包括：焦慮；活動無耐力；疼痛；低效性呼吸型態(tài)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；潛在并發(fā)癥-術(shù)后休克；潛在并發(fā)癥-術(shù)后尿潴留；知識缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識。 一、焦慮 相關(guān)因素： 1 麻醉。 2 對手術(shù)目的、程度不了解。 3 對手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂。 4 環(huán)境的改變。 主要表現(xiàn)： 1 虛弱、失眠、精神緊張。 2 易激動、發(fā)怒、坐立不安。 3 心率增快、血壓升高。 4 健忘、注意力不集中。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人能說出引起焦慮的原因及表現(xiàn)。 2 焦慮的癥狀和體征減輕或消失。 3 病人能運用有效的應(yīng)對焦慮的技巧。 護(hù)理措施： 1 給病人介紹病室環(huán)境、同室病友、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士，使病人盡快熟悉。 2 為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境，使之感到心情舒暢。 3 鼓勵病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因。 4 耐心向病人解釋手術(shù)的必要性、術(shù)前處置的程序及意義，提供病人期望了解的信息。 5 介紹病人結(jié)識同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。 6 若病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不必加以限制。 7 必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 8 指導(dǎo)病人運用合適的放松機制減輕焦慮，如放松療法。具體步驟為： （1）深呼吸：引導(dǎo)病人做慢而深的呼吸。 （2）漸進(jìn)性放松：病人取坐位或平臥位，閉目，護(hù)士用緩和的聲音指導(dǎo)病人每處有意識地肌肉收縮5秒鐘，而后放松5秒鐘，放松順序為腳趾腳小腿臀部背部雙手前臂上臂肩頸部面部。全部結(jié)束后，安靜15分鐘。 重點評價： 1 睡眠狀態(tài)是否良好。 2 是否正常了解手術(shù)信息。 3 生命體征是否平穩(wěn)。 二、活動無耐力 相關(guān)因素： 1 手術(shù)。 2 長期臥床。 3 營養(yǎng)不良。 主要表現(xiàn)： 1 主訴易疲乏、無力。 2 活動后明顯感到呼吸困難、胸悶、出汗等。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人活動耐力逐漸增強。 2 病人活動無耐力的表現(xiàn)癥狀減輕或消失。 護(hù)理措施： 1 評估病人的日?；顒臃绞?、活動程度。 2 與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動量。 3 教會病人對活動反應(yīng)的自我監(jiān)測： （1）測量休息時的脈博。 （2）在活動后和活動中即刻測量脈博。 （3）活動后3分鐘測脈率。 （4）出現(xiàn)下列情況，應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員：活動中脈搏減慢；脈搏112次/分及不規(guī)律；活動后3分鐘脈率比休息時快6次以上；呼吸困難、心悸、胸痛、感到疲勞等。 4 把用物放在病人伸手可及之處。 5 維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng)，能口服者鼓勵口服補充營養(yǎng)。 6 鼓勵早期下床活動。 重點評價： 1 疲勞、無力癥狀是否改善。 2 活動后呼吸困難、胸悶、出汗癥狀是否減輕或消失。 三、疼痛 相關(guān)因素： 1 組織受損、受壓、缺血、痙攣。 2 不適當(dāng)?shù)捏w位及活動。 3 傷口感染。 主要表現(xiàn)： 1 主訴疼痛。 2 生命體征改變：血壓升高，脈搏加快，呼吸增快。 3 痛苦表情。 4 強迫體位。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人主訴疼痛減輕。 2 病人疼痛體征減輕或消失。 3 病人的生命體征在正常范圍內(nèi)。 4 病人能說出減輕疼痛的方法并掌握放松技巧。 護(hù)理措施： 1 評估疼痛的部位、性質(zhì)、時間、頻率、伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施。 2 評估非語言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強迫性體位、呼吸窘迫、心動過速等。 3 在疼痛的過程中，為病人提供清晰的解釋和積極的鼓勵，解釋工作盡可能簡單，不要喋喋不休。 4 鼓勵病人表達(dá)疼痛感受，并與之共同探討控制疼痛的方法。 5 安置病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。 6 鼓勵患者提出止痛要求。 7 遵醫(yī)囑給予抗生素。 8 遵醫(yī)囑使用止痛劑，如度冷丁、嗎啡，并密切觀察其副反應(yīng)。 9 指導(dǎo)病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、針刺、放松療法（具體參照本節(jié)焦慮中的相關(guān)內(nèi)容）。 重點評價： 1 病人主訴疼痛是否減輕。 2 疼痛體征是否減輕或消失。 3 病人的生命體征是否平穩(wěn)。 四、低效性呼吸型態(tài) 相關(guān)因素： 1 吸入麻醉致肺不張。 2 呼吸道分泌物增多。 3 傷口疼痛，不能有效咳嗽。 主要表現(xiàn)： 1 呼吸模式改變：淺快呼吸。 2 呼吸困難。 3 肺部聽診呼吸音減弱。 4 血氣分析值異常。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人保持呼吸道通暢。 2 病人呼吸模式正常。 3 病人動脈血氣分析值在正常范圍。 4 病人肺部聽診呼吸音正常。 護(hù)理措施： 1 抬高床頭30，使病人處于半臥位，使膈肌下降，利于呼吸。 2 每4小時監(jiān)測1次呼吸頻率、深度，并記錄之。 3 每班護(hù)士聽診呼吸音，記錄并報告其變化。 4 病情許可，鼓勵病人早期下床活動。 5 給予病人翻身、拍背，每2小時1次，以利痰液咳出。 6 若咳嗽致傷口疼痛時，指導(dǎo)病人用手或枕頭保護(hù)傷口，減少切口張力。 7 指導(dǎo)并訓(xùn)練病人用腹式呼吸，并進(jìn)行有效咳嗽（具體參照知識缺乏中的相關(guān)內(nèi)容）。 8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶霧化吸入，以利排痰，若分泌物嚴(yán)重堵塞，可行氣管切開吸痰。 9 防止病人受涼、感冒，特別是在晨晚間護(hù)理時，要注意保暖和避免對流風(fēng)。 10 監(jiān)測動脈血氣分析改變。 11 幫助病人使用具有刺激性的肺量計：清醒時每小時刺激10次，晚上每2小時刺激10次。 重點評價： 1 呼吸模式是否改善或正常。 2 肺部聽診呼吸音是否正常。 3 動脈血氣分析值是否正常。 五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 相關(guān)因素： 1 對營養(yǎng)結(jié)構(gòu)認(rèn)識不足。 2 進(jìn)食困難。 3 禁食。 4 嘔吐。 5 基礎(chǔ)代謝率升高，如大面積燒傷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血等。 主要表現(xiàn)： 1 貧血：血色素降低。 2 低蛋白血癥。 3 體重減輕。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人能講述合理的飲食結(jié)構(gòu)。 2 病人血清白蛋白、血紅蛋白水平正常。 3 病人的體重上升或在正常范圍內(nèi)。 護(hù)理措施： 1 給予病人飲食知識指導(dǎo)，如所需的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等在手術(shù)治療中的重要意義及營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的危害性。 2 觀察病人進(jìn)食、吞咽和咀嚼能力，盡可能尋找出引起進(jìn)食困難和惡心嘔吐的原因和緩解方法。 3 為提供病人良好的進(jìn)食環(huán)境，如不在病人進(jìn)餐時進(jìn)行護(hù)理操作。 4 準(zhǔn)確記錄營養(yǎng)攝入量和出入水量。 5 每周監(jiān)測1次血清白蛋白、血紅蛋白水平及體重情況。 6 遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體、白蛋白、血漿、全血等。 重點評價： 1 病人對飲食知識結(jié)構(gòu)的理解是否正確。 2 血清白蛋白、血紅蛋白水平是否正常。 3 體重是否增加或在正常范圍內(nèi)。 六、潛在并發(fā)癥-術(shù)后休克 相關(guān)因素：出血或血容量減少。 主要表現(xiàn)： 1 敷料和引流管內(nèi)有過多的血性物。 2 生命體征改變：血壓下降、脈搏增快。 3 尿量減少。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人敷料和引流管內(nèi)血性物減少。 2 病人生命體征平穩(wěn)。 3 尿量60ml/h。 護(hù)理措施： 1 病人返回病房后，監(jiān)測并記錄生命體征，每4小時1次，若生命體征有異常改變，則每30-60分鐘測1次，直至平穩(wěn)，并及時向醫(yī)師報告異常情況。 2 密切觀察手術(shù)區(qū)敷料情況。則回病房時每小時1次，連續(xù)觀察24小時，然后改為每4小時1次，并詳細(xì)記錄引流物、滲出物的量、顏色。 3 觀察手術(shù)區(qū)有無血腫或腫脹。 4 監(jiān)測病人神志變化。 5 手術(shù)后即監(jiān)測每小時尿量，若尿量60ml/h，及時報告醫(yī)師，并測尿比重。 6 監(jiān)測血細(xì)胞比容、血紅蛋白水平。 7 監(jiān)測術(shù)后24小時出入水量。 8 遵醫(yī)囑保持靜脈通路開放。 9 傷口大出血的護(hù)理： （1）立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。 （2）輸氧。 （3）必要時拆開縫線，消除積血。 （4）遵醫(yī)囑靜脈輸液、輸血。 （5）急送手術(shù)室徹底止血。 重點評價： 1 傷口敷料、引流管引流物的情況。 2 生命體征的變化。 3 尿量的變化。 七、潛在并發(fā)癥-術(shù)后尿潴留 相關(guān)因素： 1 神經(jīng)內(nèi)分泌緊張反應(yīng)。 2 排尿姿勢改變。 3 麻醉。 4 靜止臥床。 主要表現(xiàn)： 1 不能自行排尿。 2 主訴下腹脹痛。 3 滴尿。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人主訴下腹脹痛減輕或消失。 2 病人術(shù)后第1天能排出適量澄清尿液（最少200毫升/次）。 護(hù)理措施： 1 評估尿潴留的原因。 2 觀察尿潴留的表現(xiàn)，如膀胱膨脹、尿液溢出等。 3 當(dāng)病人有尿意時，立即助其排出。 4 提供無損害性措施促進(jìn)排尿，如正常的排尿姿勢、聽流水聲、放松、溫水沖洗會陰等。 5 若病人術(shù)后8小時內(nèi)訴說膀胱不適或沒有排尿，運用誘導(dǎo)排尿法仍無效時，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。 6 若病人需要導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿不能超過1000ml，如果尿量達(dá)到1000ml，夾住尿管，待1小時后引流出膀胱中的剩余尿液。 重點評價： 1 病人的排尿方式。 2 下腹脹痛是否減輕或消失。 八、知識缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識 相關(guān)因素： 1 從未患過此病。 2 從未經(jīng)歷過類似手術(shù)。 主要表現(xiàn)： 1 主訴不了解手術(shù)有關(guān)信息，表現(xiàn)為多疑、多問。 2 曲解信息，不能及時正確地配合治療和護(hù)理。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人能說出對手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備項目的理解。 2 病人能正確地掌握術(shù)前準(zhǔn)備技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。 護(hù)理措施：向病人詳細(xì)解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，程序包括： 1 吸煙者，術(shù)前1周必須戒煙。 2 有感冒、發(fā)熱、月經(jīng)來潮、皮膚感染等情況，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，延遲手術(shù)日期。 3 術(shù)前12小時禁食，4-6小時禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。 4 術(shù)前給予灌腸，以減輕術(shù)后腹脹不適。 5 術(shù)前1天剃除手術(shù)區(qū)域和切口周圍15cm范圍內(nèi)皮膚毛發(fā)，以防止切口感染。 6 術(shù)前囑病人在床上練習(xí)小便，以免術(shù)后不習(xí)慣在床上小便而發(fā)生尿潴留。 7 采血定血型和交叉配血，以備手術(shù)中急需。 8 指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽，具體做法：病人坐起來，盡可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏氣3-5秒，然后用口緩慢呼氣，呼氣越多越好；做第二深呼吸時，吸氣后屏氣3-5秒后，用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天練習(xí)4次，餐前半小時或就寢時進(jìn)行，每次15分鐘。 9 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸： （1）膈肌呼吸：護(hù)士應(yīng)將雙手放在病人腹部肋弓之下，同時囑病人用鼻吸氣，吸氣時病人將腹部