(自)胸前外側壁淺層和腋區(qū)

醫(yī)用局部解剖學,第二章上肢第一節(jié)胸前外側壁淺層和腋區(qū),上肢分為肩部、臂部、肘部，前臂部和手部。肩部分為腋區(qū)、三角肌區(qū)和肩胛區(qū)。臂部、肘部和前臂部各分為前衛(wèi)和后衛(wèi)。手部分為腕部、手掌部、手背部和手指區(qū)。腕部又分為腕前區(qū)與腕后區(qū)，手指部又分為掌側面和背側面。,分部分區(qū),1.肩峰：位于三角肌隆起和肩關節(jié)上方，是肩部最高的骨點，向下延續(xù)肩胛岡。,2.喙突：位于鎖骨下窩，在鎖骨中外三分之一交界處下方約2.5cm處可觸及，其內下有腋血管和臂叢經過。,2.體表位置,3.腋區(qū)：肩關節(jié)下方，臂上部與胸前外側壁上外側部之間的區(qū)域。4.腋窩：上肢外展時，肩下方呈穹窿狀的皮膚凹陷。5.腋腔：腋窩深部呈四棱錐體形的腔隙，是分布到上肢的血管和神經的通道。6.肘窩,1）頭靜脈：起自于手背靜脈網的橈側，上行漸繞至前臂掌側面，并沿前臂橈側上行，經肘窩繼續(xù)沿肱二頭肌外側上行，最后穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。,3.上肢淺靜脈,2）貴要靜脈：起自于手背靜脈網的尺側，上行漸繞至前臂掌側面，并沿前臂尺側上行，在肘窩接受肘正中靜脈后，繼續(xù)沿肱二頭肌內側上行，至臂中點稍下方穿深筋膜注入肱靜脈，或沿肱動脈內側上行至大圓肌下緣處注入腋靜脈。,3）前臂正中靜脈：起自手掌靜脈叢，細小而不恒定，沿前臂前面中部上行，注入肘正中靜脈或貴要靜脈。,肘正中靜脈：肘正中靜脈變異較多，常位于肘窩皮下，連接貴要靜脈與頭靜脈。因較穩(wěn)固，臨床上常用作靜脈插管。,4.胸上肢肌的起點、作用和神經,5.附著于肩胛骨的肌,上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌下降肩胛骨：下斜方肌，背闊肌，胸小肌，鎖骨下肌后縮肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌前拉肩胛骨：前鋸?。ㄊ俏ㄒ灰粔K前伸肩胛骨的肌肉）外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌內旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，,頂構成底前壁四壁后壁內側壁外側壁,腋動脈腋靜脈內容臂叢鎖骨下部腋鞘腋淋巴結,6.腋區(qū),腋腔構成（一頂一底四壁）1.頂：腋腔的上口，上通頸外側區(qū)。由鎖骨中1/3段、第1肋外緣和肩胛骨上緣共同圍成。有臂叢通過，鎖骨下血管由此移行為腋血管。,2.底：由皮膚、淺筋膜和腋筋膜構成。皮膚較薄，富有皮脂腺和大汗腺?！耙赋簟?3.前壁：由胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜構成。,鎖胸筋膜：是位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間的胸部深筋膜的深層。有頭靜脈、胸肩峰動脈和靜脈、胸外側神經穿過。,4.后壁：由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌和肩胛骨構成。,5.內側壁：由前鋸肌、上位4個肋骨及其間的肋間肌構成。6.外側壁：由肱骨結節(jié)間溝、肱二頭肌長、短頭和喙肱肌構成。,7.,通過：旋肩胛動脈和靜脈。,三邊孔,四邊孔,通過：腋神經和旋肱后動脈和靜脈。,腋腔內容主要有臂叢鎖骨下部及其分支、腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、腋淋巴結、疏松結締組織等。,臂叢的分支可依據其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上，下兩部。鎖骨上部分支是一些短的肌支，發(fā)自臂叢的根和干，分布于頸深肌，背淺肌（斜方肌除外），部分胸上肢肌及上肢帶肌等。鎖骨下部分支發(fā)自臂叢的三個束，多為長肢。,臂叢鎖骨下部的分支名稱和發(fā)出位點,3.臂叢鎖骨下部臂叢進入腋腔后，由6股組成了內、外、后3束。各束初位于腋動脈第1段后外側，之后分別位于第2段的內、外側和后方，至第3段周圍已是臂叢發(fā)出的至上肢各部的神經。,參與構成臂叢的神經根先合成上中下3個干，即C5、6前支合成上干，C7的前支自合成中干，C8與T1的前支合成下干。在鎖骨上方，每個干再分為前后兩股，上中干的前支合成外側束，下干的前支自合成內側束，3個干的后股匯為后束。3個束分別從外、內、后三面夾腋動脈中斷。,外側束(C5-7)：肌皮神經、胸外側神經；,內側束(C8-T1)：尺神經、胸內側神經、前臂內側皮神經、臂內側皮神經；內、外側束分別發(fā)出內、外側根組成正中神經。,后束(C5T1)：橈神經、腋神經、肩胛下神經、胸背神經。（鎖骨上部發(fā)出胸長神經）,1腋動脈：以胸小肌為標志，分為3段：第1段：第1肋外緣與胸小肌上緣之間。毗鄰：前方有鎖胸筋膜；后方有臂叢內側束和胸長神經；外側有臂叢外側束和后束；內側有腋靜脈。,發(fā)支：胸上動脈，行向內側，分布于第1、2肋間隙。,毗鄰：前方有胸小?。缓蠓接斜蹍埠笫?；外側有臂叢外側束；內側有臂叢內側束和腋靜脈。,第2段：胸小肌深面。,發(fā)支：胸肩峰動脈，穿鎖胸筋膜后分為胸肌支、三角肌支和肩峰支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰等處。胸外側動脈，沿胸小肌下緣走向前下方，分支分布于胸大肌、胸小肌、前鋸肌和乳房等處。,第3段：胸小肌下緣與大圓肌下緣之間，第3段末端位置較淺，僅覆皮膚和淺、深筋膜，臨床常在此處顯露腋動脈。,前方有正中神經內側根、胸外側神經；后方有橈神經、腋神經、旋肱后血管；外側有肌皮神經、正中神經外側根、正中神經；內側有尺神經、胸內側神經、腋靜脈、臂內側皮神經和前臂內側皮神經。,毗鄰：,腋鞘：,由頸深筋膜的椎前筋膜向下外方延續(xù)包繞腋血管和臂叢構成，亦稱頸腋管。頸部椎前間隙膿腫，可沿鎖骨下血管和腋鞘蔓延到腋腔內，形成腋腔膿腫。,腋腔內有2030個淋巴結，收納乳房、胸壁、臍以上腹壁和上肢等處來的淋巴管。分群：胸肌淋巴結(前群)：位于胸大肌深面、胸小肌下緣處的前鋸肌表面，沿胸外側血管排列，收納乳房大部、上肢、胸前外側壁和臍以上腹壁的淋巴管。,腋淋巴結,外側淋巴結(外側群)：沿腋靜脈遠側段排列，收納上肢的淺、深淋巴管。肩胛下淋巴結(后群)：沿肩胛下血管和胸背神經排列，收納肩胛區(qū)和胸后壁的淋巴管。,中央淋巴結(中央群)：最大的一群，位于腋腔中央、腋筋膜深面、各神經血管之間的疏松結締組織中。收納胸肌、外側和肩胛下淋巴結的輸出管，中央群的輸出管注入尖淋巴結。,尖淋巴結(內側群/尖群)：胸小肌上部、鎖胸筋膜深面，沿腋靜脈近側段排列。收納其他各群淋巴結的輸出管和乳房深部的淋巴管，該輸出管匯合成鎖骨下干，右側注入右淋巴導管，左側注入胸導管。,1.鎖骨骨折,鎖骨中1/3段易發(fā)生骨折，因為是兩個彎曲的銜接點，且無肌肉或韌帶附著，易發(fā)生骨折。移位：近側段因受胸鎖乳突肌牽引而向后上方移位，鎖骨遠側段因上肢重力、胸大肌、背闊肌與斜方肌牽引而向前下內方移位。鎖骨深面的血管和臂叢因有鎖骨下肌保護，不易受損。,臨床要點,2.乳癌根治術與腋腔結構保護好腋靜脈主干和頭靜脈末段，防止外傷后引起的空氣栓塞；當腋靜脈或肱靜脈血流受阻，頭靜脈是上肢靜脈血回流的唯一側支循環(huán)通路。保護胸長神經，如若損傷則出現前鋸肌癱瘓，表現上肢不能高舉過頭，肩胛骨不緊貼胸壁，下角和內側緣翹起，呈現“翼狀肩”。保護胸背神經，如若損傷則出現上肢后伸無力癥狀。,3.腋神經損傷,損傷的原因：肱骨外科頸骨折、肩關節(jié)脫位、使用腋杖不當等。表現：三角肌癱瘓，肩關節(jié)不能外展；臂外側上部皮膚感覺喪失；時間過久，三角肌萎縮，形成“方形肩”（方肩或軍官肩）。,4.腋路臂叢阻滯麻醉適用于臂下部以下的某些手術。體位：仰臥，臂外展、旋外、屈肘位。進