靜脈麻醉TCI臨床應用(學習班)

18.05.2020,.,1,全軍臨床麻醉專科中心廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院施沖,靜脈靶控輸注技術的臨床應用,18.05.2020,.,2,易溶于水，溶液穩(wěn)定無刺激性，無注射痛不引起動脈痙攣和栓塞無蓄積，可重復使用不經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)物無藥理活性,作用快、強、短，誘導平穩(wěn)，蘇醒迅速毒性低，安全范圍大，不良反應少輕麻醉深度易調(diào)控鎮(zhèn)痛、肌松作用強有特異性拮抗劑,理想的靜脈麻醉藥物,18.05.2020,.,3,幾乎沒有一種靜脈麻醉藥單獨應用能滿足臨床麻醉，如何選擇藥物配伍、靶濃度，預測聯(lián)合用藥后出現(xiàn)的可能結果，是麻醉藥理學研究的重點隨著計算機技術的發(fā)展，人們對靜脈麻醉自動給藥系統(tǒng)的興趣增加，它以單片微機輔助輸注系統(tǒng)按藥代學參數(shù)給藥、通過調(diào)節(jié)血漿或效應室濃度控制麻醉深度，能使麻醉維持鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,更加容易調(diào)整但并非所有的藥物均適用于靜脈靶控輸注技術，要達到滿意的臨床效果，根據(jù)藥理學特性選擇適宜的藥物和合理應用至關重要,18.05.2020,.,4,常用靜脈麻醉藥物的藥理學特性,18.05.2020,.,5,一種起效快、短效、副作用少、蘇醒迅速而完全的靜脈麻醉藥；與硫噴妥鈉相比較起效時間相差不多但蘇醒迅速而完全；50%意識消失的血漿濃度（EC50）是2.3g/ml；對心血管有一定的抑制作用,（一）異丙酚,18.05.2020,.,6,異丙酚長時間持續(xù)給藥對輸注時間相關半衰期影響小，給藥3h輸注時間相關半衰期25min，長時間輸注時血藥濃度降低一半的時間變化不大，對術后恢復無明顯影響影響異丙酚臨床應用的主要因素有年齡、體重、身體狀況、手術類型與合并用藥等麻醉恢復與異丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有關，靶控輸注時按手術進程調(diào)整血漿濃度，麻醉過程控制平穩(wěn),18.05.2020,.,7,國外從80年代開始微機輔助輸液泵的研究工作。1993年Jacobs設計了以效應室為目標濃度的數(shù)學模型1989年我科已故主任王若松教授從澳大利亞的學成歸國，在國內(nèi)最早開展靶控輸注技術的研究，他在這項領域進行了開創(chuàng)性工作,18.05.2020,.,8,在完成硫噴妥鈉、普魯卡因和利多卡因血漿濃度靶控給藥研究的基礎上，王若松教授1998年在國內(nèi)最早報道靶控輸注異丙酚和芬太尼全靜脈麻醉他采用南非Stellenbosch大學的控制軟件，連接Graseby3500輸液泵靶控輸注異丙酚和芬太尼,18.05.2020,.,9,（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,18.05.2020,.,10,鎮(zhèn)痛藥按其作用部位分為兩大類：中樞性鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）外周部位解熱鎮(zhèn)痛藥阿片受體分為四型：、和受體，其中受體又分為1和2,18.05.2020,.,11,受體高選擇性，強效鎮(zhèn)痛作用起效快易維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度代謝產(chǎn)物無毒性生物利用度高，副作用小,18.05.2020,.,12,常用的阿片類藥包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效較快，停藥后作用消失也快，阿片類藥有鎮(zhèn)痛和減少全身麻醉藥用量的作用阿片類藥安全范圍較大，也可采用負荷劑量加持續(xù)恒速輸注的方法給藥,18.05.2020,.,13,瑞芬太尼,為受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短和可控性好，納絡酮可拮抗，是理想的靜脈麻醉靶控輸注藥物N-?；撕ユI，可被組織和血液中的非特異性酯酶迅速進行不飽和代謝，不受血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)的影響，在血管外分布廣泛,在紅細胞內(nèi)代謝半衰期小于10分鐘，與輸注持續(xù)時間無關，終末清除半衰期為11.85.1min，藥物的90%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)尿排出,18.05.2020,.,14,臨床研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血壓過低、心動過緩等副作用，可停藥或對癥處理給藥速度和方法對其麻醉效能及副作用有明顯影響，不可靜脈點滴，宜用注射泵微量給藥副作用的發(fā)生呈劑量依賴型，并具有身體依賴性和精神依賴性的潛在力,瑞芬太尼,18.05.2020,.,15,瑞芬太尼與其它阿片類藥物時-量半衰期的比較,18.05.2020,.,16,瑞芬太尼在歐美國家應用較廣肝、腎功能障礙、性別對瑞芬太尼藥動、藥效學參數(shù)無影響，體外循環(huán)期間低溫可使其藥物清除率減低約20%瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，時效短，重復或持續(xù)輸注無蓄積，可根據(jù)麻醉深度和手術需要及時而精確給藥，對肝腎功能障礙病人無蘇醒延遲和功能損害,瑞芬太尼,18.05.2020,.,17,瑞芬太尼的特點,最大的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強、起效快，麻醉后恢復徹底。最大的缺點：心率減慢發(fā)生率高，高齡患者宜注意；呼吸抑制、肌肉僵直，血藥濃度5ng/ml易出現(xiàn)解決的辦法：個體差異，精確給藥，降低副作用，減少藥物用量,18.05.2020,.,18,舒芬太尼為選擇性阿片受體激動劑，脂溶性極強,其藥動學變化與芬太尼相似。在肝和小腸內(nèi)代謝舒芬太尼適用于心血管、神經(jīng)外科手術以及產(chǎn)科和術后鎮(zhèn)痛，有靜脈和硬膜外等多種給藥方法,舒芬太尼,18.05.2020,.,19,有催眠作用！小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導更為平穩(wěn)可以減少其用量安全范圍大！對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及應激反應均小于芬太尼有效減少術后心肌缺血，是心臟手術的理想藥物,舒芬太尼,18.05.2020,.,20,舒芬太尼適應癥與特點,適應癥作為復合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥作為全身麻醉大手術的麻醉誘導和維持用藥,國外心胸外科的手術常規(guī)使用可長時間靜脈持續(xù)輸注.為近年來國內(nèi)麻醉研究熱點之一特點術后血流動力學更穩(wěn)定,對心率影響小減少總用藥劑量呼吸抑制減少，可用納絡酮拮抗減少補充用藥,18.05.2020,.,21,舒芬太尼藥動學-影響因素,年齡、體重以及性別肝腎功能體外循環(huán)脫水利尿和過度通氣胎盤屏障,18.05.2020,.,22,二、靜脈麻醉藥物輸注控制,18.05.2020,.,23,靜脈麻醉給藥方法,單次靜脈注射重復靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）,18.05.2020,.,24,（一）單次或分次靜脈注射,不能維持麻醉藥的有效濃度，重復給藥血藥濃度波動大，藥物的血漿濃度與效應室濃度不能達到平衡狀態(tài)單次靜脈注射:起效快無躁動,主要用于麻醉誘導，如異丙酚(1.5-2.5mg/kg)、依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)、咪唑安定(0.15-0.2mg/kg)、氯胺酮(1-3mg/kg)等分次靜脈注射：適用于短小手術，如異丙酚、氯胺酮等,18.05.2020,.,25,分次給藥的血藥濃度-時間曲線,分次靜注,t（天）,血藥濃度,1234,18.05.2020,.,26,（二）靜脈恒速滴注,靜脈恒速滴注需45個半衰期才接近血藥濃度的穩(wěn)態(tài)，如芬太尼需15h以上才達穩(wěn)態(tài)濃度給藥后一段時間麻醉深度不夠，隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，引起麻醉深度過深，不能滿足臨床麻醉誘導和維持僅適用于半衰期短的藥物，以免藥物蓄積,18.05.2020,.,27,18.05.2020,.,28,(三)靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）,是以藥代動力學與藥效動力學為基礎，通過調(diào)節(jié)目標藥物濃度控制麻醉深度的給藥方法與以往靜脈麻醉給藥習慣不同，它以血漿或效應室的目標濃度為調(diào)控指標而不是以給藥速率為調(diào)控指標，給藥的同時屏幕可以顯示目標血藥濃度、效應室濃度、給藥時間和累積劑量等麻醉醫(yī)師可以像轉動揮發(fā)器那樣方便地控制靜脈麻醉，提高靜脈麻醉控制水平,18.05.2020,.,29,TCI是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，使血漿藥物濃度快速達到所設定的目標濃度，并可根據(jù)需要隨時調(diào)整的給藥技術TCI不是按mg/kg/h設定輸注速度，而是輸入病人的體重、年齡和所需的藥物血中濃度（即以g/ml為單位的靶濃度）,18.05.2020,.,30,病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等,內(nèi)含藥代學程序的微處理器,輸注泵,病人,麻醉醫(yī)生選擇目標控制濃度,TCI系統(tǒng)的組成部分,18.05.2020,.,31,18.05.2020,.,32,18.05.2020,.,33,18.05.2020,.,34,維持恒定的血漿濃度隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應室濃度的平衡,靶控輸注（TCI）,18.05.2020,.,35,時-量相關半衰期,又稱持續(xù)輸注半衰期，指持續(xù)輸注某藥物一定時間后停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需的時間，反映了藥物輸注時間與停藥后病人蘇醒時間的關系，可預測停藥后的蘇醒時間與消除半衰期不同，不是一定值，它隨藥物輸注劑量和時間的不同而不同,18.05.2020,.,36,CONTEXT-SENSITIVEHALFTIMES,fentanyl,thiopentone,alfentanil,propofol,remifentanil,18.05.2020,.,37,Cp50,指個體達到50%最大藥效的血漿濃度，也是使50%的病人對于切皮、氣管插管等傷害性刺激沒有體動反應的血漿濃度意義同吸入麻醉劑的MAC值，是衡量靜脈麻醉劑藥效強弱的一個指標,18.05.2020,.,38,TCI分類,根據(jù)靶控目標的不同血漿靶控輸注：t1/2ke0小的藥物宜選擇血漿濃度為靶濃度效應室靶控輸注：t1/2ke0大的藥物宜選擇效應室濃度為靶濃度根據(jù)靶控環(huán)路的不同開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師根據(jù)臨床需要設定目標濃度閉合環(huán)路CL-TCI：通過反饋信號（如BP、HR、BIS）自動調(diào)節(jié)給藥系統(tǒng),18.05.2020,.,39,TCI藥物的選擇,起效時間和消退時間均很短的藥物最適合用目前臨床所用藥物以異丙酚和瑞芬太尼最佳咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼和氯胺酮等也可以用于靶控輸注，但是其效果不如以上兩種藥物肌肉松弛藥物藥效與血漿濃度關系并不密切，藥代動力學并非典型的三室模型，不主張應用TCI，以肌松監(jiān)測反饋調(diào)控輸注模式最佳,18.05.2020,.,40,（五）靜脈麻醉相關問題的思考與實踐,18.05.2020,.,41,效應室的概念,效應室濃度為計算值。通過了解藥物作用的時間過程而描述藥物進入與排出效應室的規(guī)律Keo是藥物流出效應室的速度常數(shù)，t1/2keo是描述藥物自效應室消除50%時間的參數(shù)，t1/2keo=0.693/Keo。單次靜脈劑量之后達到效應室峰值的時間與Keo和藥物的藥代動力學特點有關。Keo較大時血漿與效應室達到平衡速度快，藥物起效也快血漿與效應室達到平衡快的藥物為硫噴妥鈉、異丙酚和阿芬太尼，中速為芬太尼、蘇芬太尼和非去極化肌松劑，慢速為嗎啡,18.05.2020,.,42,靜脈麻醉有待解決的一些問題,研究熱點：應用傳感器實現(xiàn)血藥濃度實時監(jiān)測，實現(xiàn)濃度反饋復合用藥對藥代動力學和藥效學的影響靜脈麻醉的個體化給藥病人在休克以及器官功能衰竭時藥代、藥效動力學的改變但尚無理想的、如同SPO2監(jiān)測有無缺氧式的麻醉深度指標，一切仍在探索，尚順繼續(xù)努力,18.05.2020,.,43,靜脈麻醉常見問題,近年來隨著新型短效、強效靜脈麻醉藥物的問世以及給藥方法和技術革命性發(fā)展，靜脈麻醉的安全性和可操作性得到極大改善如今全憑靜脈麻醉已經(jīng)可以像吸入全麻一樣能勝任任何手術麻醉，可控性也可以與之媲美，完全擺脫了以往的配角地位，成為麻醉中的主要方法之一隨著計算機技術的發(fā)展，按照藥動學的原理給藥，單片微機控制輸液泵，即靶控輸注解決了這一問題。麻醉醫(yī)師可以像轉動揮發(fā)器那樣方便地控制靜脈麻醉，提高靜脈麻醉控制水平。無疑是最符合藥物在機體內(nèi)代謝規(guī)律的方法血藥濃度麻醉深度，但存在相關性，可通過調(diào)整血藥濃度以控制麻醉深度。個體化給藥,18.05.2020,.,44,靜脈麻醉TCI的應用,麻醉的誘導與維持：可以采用階梯濃度誘導，誘導時間延長但血流動力學平穩(wěn)。維持麻醉可以方便地根據(jù)手術刺激強度加深或減淺麻醉，扭轉了靜脈給藥憑經(jīng)驗和感覺的局面應用于藥效學研究：靜脈麻醉常采用復合用藥，TCI技術幫助我們確定復合用藥產(chǎn)生協(xié)同、相加和拮抗的藥效學改變。利用TCI可以達到和維持藥物在血漿或效應室的濃度恒定，雖然靶濃度與實測濃度存在誤差，但存在高度的平行關系反饋TCI麻醉的研究：如用BIS作為反饋控制變量進行某些藥物如異丙酚靶控輸注麻醉，始終維持麻醉于比較穩(wěn)定的深度,18.05.2020,.,45,如何避免術中知曉？,熟悉每種靜脈藥物的鎮(zhèn)靜、催眠和意識恢復濃度，如同吸入麻醉藥MAC具體應用TCI麻醉誘導時，靶濃度由低逐漸增加直至意識消失，在此基礎上再增加1020%靶濃度維特麻醉，術中可根據(jù)生命體征調(diào)整靶濃度，但應高于清醒濃度給藥方法最好使用專用的TCI泵，方便簡單。如果沒有，可以使用普通的注射泵恒速輸注，但要參照與靶濃度對應的按體重給藥的劑量和速度，或者嚴格按藥品說明書操作，不以血壓降低為指標注意選擇注射器的規(guī)格標準,以免誤差過大,可達30%,18.05.2020,.,46,靜脈TCI存在的不足,未與麻醉機聯(lián)合為一整體,操作系統(tǒng)仍較復雜，需進一步完善濃度窗口的確定需